不同局麻药浓度配方用于腰丛坐骨神经阻滞的临床效果

　　作者：袁静,邱晓东　　作者单位：东南大学附属中大医院麻醉科，江苏 南京 210009

　　【摘要】目的观察不同局麻药浓度配方用于腰丛坐骨神经联合阻滞的临床效果。方法择期行单侧下肢手术的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为3组(n=20)：0.5%罗哌卡因45 ml(Ⅰ组)、0.375%罗哌卡因60 ml组(Ⅱ组)和0.5%利多卡因+0.25%罗哌卡因60 ml组(Ⅲ组)，行腰丛和坐骨神经阻滞，Ⅰ组腰丛、坐骨神经分别给药27、18 ml;Ⅱ组和Ⅲ组腰丛、坐骨神经分别给药36、24 ml,给药后不同时间点测定下肢感觉、运动阻滞程度及阻滞时间。结果 三组中，Ⅱ、Ⅲ组感觉阻滞满意程度高于I组，Ⅲ组感觉阻滞起效最快，Ⅱ、Ⅲ组运动阻滞持续时间短于I组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 腰丛和坐骨神经联合阻滞时，等剂量下提高局麻药的容量更有利于达到满意的阻滞效果，罗哌卡因和利多卡因混合配伍可缩短起效时间，值得在临床推广应用。

　　【关键词】 腰丛坐骨神经;神经阻滞;不同配比;罗哌卡因;利多卡因

　　腰丛联合坐骨神经阻滞可取得下肢单侧肢体的完全麻醉，对机体的生理功能干扰小，无呼吸抑制，血流动力学稳定，术后并发症少，恢复快，此技术现已广泛应用于临床〔1，2〕。目前临床上广泛以0.25%～0.5%罗哌卡因用于腰丛坐骨神经联合阻滞，但其最佳浓度和配方尚有争议。本研究拟观察局麻药不同配比浓度及不同配方用于腰丛坐骨神经阻滞对起效时间、感觉和运动阻滞程度及阻滞持续时间的影响，为临床提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择60例行单侧下肢手术患者，ASAⅠ～Ⅱ级，性别不限，年龄20～65岁，体重55～75 kg，排除穿刺部位有感染、肝肾功能不全、对局麻药过敏，有周围神经病变的。随机分为三组(n=20)：0.5%罗哌卡因(批号：LAl617，AstraZeneca公司，瑞典)45 ml组(I组)、0.375%罗哌卡因60 ml组(Ⅱ组)和0.5%利多卡因(批号090812，南京金陵制药厂)+0.25%罗哌卡因60 ml组(Ⅲ组)。

　　1.2 麻醉方法

　　患者入室后常规监测血压(BP)、心电图(ECG)和血氧分压(SpO2)，在Stimuplex HNS 12型神经刺激器(B.Braun公司，德国)引导下，用Stimuplex D型神经刺激针(B.Braun公司，德国)行腰丛坐骨神经阻滞。患者取侧卧位，患侧在上，屈膝收腹，取腰4棘突向尾端3 cm,脊柱旁开4 cm为腰丛穿刺点，刺激电流为1.0 mA,出现股四头肌颤搐时，逐渐减少电流强度，当电流强度减为0.3 mA时肌颤搐不消失即注入局麻药;坐骨神经取髂后上棘与股骨大转子连线的中点做垂直线与股骨大转子与骶裂孔连线的交点为穿刺点，刺激电流为0.3 mA时仍有腓肠肌收缩和跖曲出现时注入局麻药，I组腰丛、坐骨神经分别给药27 ml、18 ml;Ⅱ组和Ⅲ组腰丛、坐骨神经分别给药36 ml、24 ml。

　　1.3 观察项目

　　注药后30 min内，每5 min记录基本生命体征，同时观察有无头昏、耳鸣等局麻药中毒反应，并测定股神经(大腿前面)、隐神经(小腿内侧)和坐骨神经支配区域(足背外侧)的感觉阻滞程度，同时观察髋、膝、踝关节的运动情况。感觉评分标准：正常0分、温觉消失1分、痛觉消失2分、感觉完全缺失3分，以感觉评分≥2分为感觉阻滞良好;运动评分采用改良的Bromage评分：肌力正常0分、不能抬腿1分、不能屈膝2分、不能屈踝3分，改良的Bromage评分≥2分为运动阻滞良好;腰丛感觉阻滞起效时间定义为从腰丛注药结束至大腿前部完全无针刺感，运动阻滞起效时间定义为腰丛注药结束至髋关节不能运动(大腿抬腿不能);坐骨神经感觉阻滞起效时间定义为从坐骨神经注药结束至足背外侧完全无针剌感;运动阻滞起效时间定义为从坐骨神经注药结束至踝关节不能运动(足背伸或背屈不能)。感觉阻滞时间为从注药至患肢恢复知觉的时间;运动阻滞时程为从注药至患肢恢复运动自如的时间。

　　1.4 统计学处理

　　采用SPSS11.5统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析;等级资料比较采用秩和检验;计数资料比较采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 局麻药物不良反应情况

　　所有患者均未发生局麻药中毒反应，除I组有一例患者需要在静脉辅助麻醉下完成手术，其余患者均在神经阻滞麻醉下完成手术。

　　2.2 注药后不同时间点感觉及运动评分

　　各组病人年龄、体重、性别比和手术种类构成比差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3 三组病人麻醉后感觉及运动阻滞时间的比较

　　在给药后的30 min内Ⅱ、Ⅲ组感觉阻滞均达100%，I组有3例感觉评分<2分，Ⅱ、Ⅲ组感觉评分≥2的患者比例高于Ⅰ组(P<0.05)，注药后的30 min，I组运动评分≥2分患者比例较Ⅱ、Ⅲ组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。与Ⅰ、Ⅱ组比较，Ⅲ组运动阻滞起效时间明显缩短(P<0.05)，Ⅱ、Ⅲ组运动阻滞持续时间短于Ⅰ组(P<0.05)。见表2。表1 注药后不同时点感觉、运动评分≥2分患者所占的百分比表2 三组病人麻醉后感觉及运动阻滞时间的比较

　　3 讨 论

　　腰丛坐骨神经联合阻滞是一种非常有效且全身生理干扰小的麻醉方式，罗哌卡因是一种酰胺类局麻药，广泛用于神经阻滞麻醉，其特点是效能强，作用时间长，能使感觉与运动阻滞分离，对中枢神经系统和心血管系统毒性低，不良反应少，但起效相对较慢。目前临床上广泛用0.25%～0.5%的罗哌卡因用于腰丛坐骨神经联合阻滞，本研究比较了在此浓度范围内的罗哌卡因以及与利多卡因混合液用于腰丛坐骨神经阻滞的临床效果，结果发现在腰丛坐骨神经阻滞中，同等剂量的局麻药高容量组比低容量组所生的麻醉效果满意。国外也有学者研究认为：要取得腰丛坐骨神经较完善的阻滞效果必须要达到一定的容量〔3，4〕。低浓度高容量组麻醉阻滞效果较完善，可能是由于高容量组中局麻药的扩散范围广，有利于药物与神经纤维的结合，提示在相同剂量时，局麻药容量越大感觉阻滞效果越好。而在运动阻滞方面，高浓度组被完全阻滞的比例较高，说明局麻药浓度越高，运动纤维越容易被阻滞。本研究另得出结论：罗哌卡因中混合利多卡因较单独使用罗哌卡因缩短了阻滞起效时间。目前临床上广泛用单一的罗哌卡因用于腰丛坐骨神经联合阻滞，这与罗哌卡因毒性小、作用时间长有关，罗哌卡因具有较高的血浆蛋白结合率和较低的脂溶性，这决定了其作用时间长而起效慢的特性〔5〕。本研究中罗哌卡因混合利多卡因可以发挥利多卡因起效快、弥散广和脂溶性高的特点，从而缩短了阻滞起效时间。因此，在腰丛联合坐骨神经阻滞中同等剂量时可选择低浓度高容量的局麻药达到满意的麻醉效果，在罗哌卡因中混合利多卡因可缩短阻滞起效时间，值得推广。

　　【参考文献】

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　　4 Casati A，Baciarello M，Di Cianni S，et al.Effects of ultrasound guidance on the minimum effective anaesthetic volume required to block the femoral nerve〔J〕.Br J Anaesth,2007;98(6)：8237.

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