维库溴铵对异丙酚诱导期镇静指数的影响
发表时间：2012-10-17 浏览次数：871次
作者：刘娅君,类维富 作者单位：山东大学齐鲁医院麻醉科， 济南 250012
【摘要】目的 探讨维库溴铵对异丙酚诱导期脑电双频指数(bispectral index,BIS)、反应熵(response entropy,RE)和状态熵(state entropy,SE)的影响。方法 60例ASAⅠ～Ⅱ级择期手术患者，靶控输注异丙酚进行诱导，当患者镇静警觉评分(OAA/S评分)≤1时置入喉罩，机械通气。调节异丙酚靶控浓度，使效应室浓度维持在2.0 μg/mL或3.0 μg/mL，稳定5 min。60例患者被随机分为4组，维库溴铵2.0组(V2.0)和维库溴铵3.0组(V3.0)在异丙酚效应室浓度为2.0 μg/mL或3.0 μg/mL时静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg，另外2组对照组(C2.0和C3.0)给予等容量的生理盐水。记录麻醉诱导前即刻(清醒值)、肌松药或生理盐水静脉注射前即刻(基础值)及静脉注射后5min时患者的BIS、RE、SE、心率(heart rate,HR)和平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)。结果 与基础值比较，V2.0组和C2.0组静脉注射维库溴铵或生理盐水后BIS、RE、SE降低(P<0.05)，但V3.0组和C3.0组BIS、RE、SE变化差异无统计学意义(P>0.05)。与相同异丙酚效应室浓度对照组比较，V2.0组和V3.0组BIS、RE、SE在静脉注射肌松药前后变化差异无统计学意义(P>0.05)。结论 维库溴铵对BIS、RE和SE的影响与镇静深度有关，仅在较浅的镇静状态下维库溴铵可引起BIS、RE、SE数值的下降。
【关键词】 维库溴胺;脑电双频指数;脑电熵;异丙酚
Effects of vecuronium on the sedation index during propofol anesthesia
LIU Ya-jun, LEI Wei-fu
(Department of Anesthesiology, Qilu Hospital of Shandong University, Jinan 250012, China)
Abstract: Objective To investigate the effects of vecuronium on the bispectral index (BIS), response entropy (RE) and state entropy (SE) during propofol anesthesia. Methods Sixty patients undergoing elective surgery were randomly divided into four groups, 15 patients in each. Anesthesia was induced with target controlled infusion (TCI) of propofol. When the OAA/S score was below one, a laryngeal mask was inserted. Ventilation parameters were adjusted to target an end-tidal carbon dioxide tension between 35 and 45 mmHg. The effect-site concentration of propofol was maintained at 2.0 μg/ml or 3.0 μg/ml for 5 minutes. Vecuronium 0. 1 mg/kg was given in groups vecuronium2.0 (V2.0) and vecuronium3.0 (V3.0). Normal saline was given in the other two control groups (C2.0 and C3.0). BIS, RE, SE, heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP) values were recorded before induction, just before neuromuscular block injection(the baseline)and 5 minutes after injection. Results Compared with the baseline, BIS, RE, SE significantly decreased after injection in the V2.0 and C2.0 groups(P<0.05), however these had no changes in the V3.0 and C3.0 groups(P>0.05). Compared with the control groups, BIS, RE, SE did not change after muscle relaxation injection in all patients(P>0.05). Conclusion Neuromuscular block alters the BIS, RE and SE scores in moderately sedated patients but not in deeply sedated patients.
Key words: Vecuronium; Bispectral index; Entropy; Propofol
全身麻醉深度的监测一直都是临床麻醉的难题之一。以往曾用临床体征、血流动力学参数的变化来间接反映麻醉深度，也可用原始脑电信号、听觉诱发电位进行分析，但多年来尚无一种能直观、准确、动态地反映麻醉深度的理想方法。近年随着计算机和脑电分析技术的发展，已演变出不同的脑电参数，如双频指数(bispectral index， BIS)、脑电熵、近似熵等。BIS是目前唯一通过美国食品与药品管理局(FDA)认可的麻醉深度监测指标，脑电熵是继BIS之后出现的又一镇静深度监测指标，它包含2个参数：反应熵(reaponse entropy, RE)和状态熵(state entropy, SE)。BIS与脑电熵均能有效监测异丙酚的镇静程度，但2种监测均可受到肌电活动的干扰，影响监测结果的准确性。为明确肌松药能否对BIS和脑电熵产生影响，本研究拟探讨不同异丙酚效应室浓度下维库溴铵对BIS、RE和SE的影响。
1 资料与方法
1.1 病例选择及分组 选取上海瑞金医院2007年4月～10月期间择期行非头面部手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄27～68岁，体重43～80 kg，近期未服用精神类、阿片类药物，术前肝、肾功能未见明显异常，无神经、精神疾病史。随机分为4组:维库溴铵2.0组(V2.0)、维库溴铵3.0组(V3.0)以及2组对照组(C2.0和C3.0)。
1.2 麻醉与监测 所有患者均未用术前药，入室后建立静脉通路，连接S/5监测仪(Detex-Ohmeda公司，芬兰)监测RE、SE，同时监测心率(heart rate,HR)、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和指脉搏氧饱和度(SpO2)。使用A-2000XP型BIS监测仪(Aspect公司，美国)监测BIS。采用03107型输注泵(Alaris公司，美国)靶控输注(TCI)异丙酚(批号：EK733,AstraZeneca公司，意大利)，初始效应室浓度(effect-site concentration,Ce)设定为4.0 μg/mL,当患者镇静警觉评分(OAA/S评分)≤1时置入喉罩，机械通气，维持PetCO2在35～45 mmHg之间。调节异丙酚靶控浓度，使Ce维持在2.0 μg/mL或3.0 μg/mL，稳定5 min后，V2.0组和V3.0组静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg，C2.0组和C3.0组给予等容量的生理盐水。麻醉诱导过程中，由同一医师进行托下颌及置入喉罩操作。
1.3 监测项目 记录麻醉诱导前、肌松药或生理盐水静脉注射前即刻(基础值)、静脉注射后5 min时的BIS、RE、SE、HR和MAP。术后随访患者有无术中知晓。
1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0统计学软件分析，计量资料以x±s表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般情况 见表1。由表1可见，4组性别比、年龄和体重比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
表1 4组一般资料的比较(略)
2.2 监测指标的变化 各组患者静脉注射肌松药或生理盐水前后各时点血流动力学稳定，HR、MAP变化差异无统计学意义(P>0.05)。与基础值比较，V2.0组和C2.0组分别静脉注射维库溴铵、生理盐水后BIS、RE、SE降低(P<0.05)，但V3.0组和C3.0组BIS、RE、SE变化差异无统计学意义(P>0.05),见表2。与相同异丙酚效应室浓度对照组比较，V2.0组和V3.0组BIS、RE、SE在静脉注射肌松药前后变化差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者术后随访均无术中知晓。
表2 BIS、RE、SE 静脉注射维库溴铵前后的变化(略)
*P<0.05 vs 静脉注射维库溴铵或生理盐水前
3 讨论
脑电双频指数是经过大量基础和临床试验证实有效、比较成熟的麻醉深度监测指标，它能较好地反映大脑皮质功能状态及其变化，对预测体动、术中知晓以及意识的消失和恢复都具有一定的敏感度，同时还可减少麻醉药物用量，已成为麻醉深度监测的重要手段。BIS在1997年被FDA批准作为监测麻醉深度和镇静水平的指标。RE和SE是由不同的频率范围计算而来，SE测量的是0.8～32 Hz范围的频率，主要是脑电部分，反映大脑皮层的电活动，反应时间为15～60秒。而RE测量的是0.8～47 Hz范围的频率，包括脑电和额肌电部分，反映皮层和皮层下或脊髓索的活动，反应时间更快，为2～60秒。面部肌肉并不像前臂肌肉那样对肌松剂敏感，所以在使用肌松剂的情况下仍能通过额肌电图的变化反映伤害性刺激的存在。因此，SE评估的是催眠水平，而RE同时反映催眠药物水平和(或)疼痛程度的变化。RE、SE的数值范围分别为0～100和0～91，两者数值的不同主要是因为额肌电图高频带的影响。RE、SE差距减小提示镇静水平增加，当无额肌活动时RE、SE相等。
Bruhn等[1]于2000年首次报道了2例由肌电活动变化而非镇静深度改变引起的BIS数值变化。清醒志愿者和ICU镇静患者使用肌松药后BIS数值下降[2-3]。本研究中V2.0组静脉注射维库溴铵后BIS、RE、SE明显降低，与上述研究结果一致。肌松药引起BIS、RE、SE数值降低可能与其各自采集脑电图的波谱范围有关。BIS采集47Hz以下的信号，RE、SE的计算频率范围分别为0.8～47 Hz和0.8～32 Hz，而肌电信号的频率范围是30～300 Hz，所以BIS、RE、SE均包含一部分肌电信号。给予肌松药后肌肉紧张度降低，肌电活动减少甚至消失，BIS、RE、SE数值下降。另外，肌肉松弛可减少来自肌肉牵拉感受器的信号，而根据“肌梭传入理论”，肌肉的收缩和舒张可增加大脑觉醒中枢的传入信号，肌肉松弛后，觉醒中枢传入信号减少，故肌松药可间接影响意识状态水平。这可能是维库溴铵引起BIS、RE、SE降低的另一原因。
本研究在异丙酚Ce为3.0 μg/mL的深度镇静状态下给予维库溴铵后BIS、RE、SE无明显变化，与Inoue等[4]、Greif等[5]和陶国荣等[6]的研究结果一致。肌纤维的收缩和舒张活动通过牵张感受器向中枢传递，这对大脑的兴奋起重要作用。当患者处于深度镇静时，肌肉的紧张度已降低，对维持大脑兴奋状态的作用很小，同时头面部肌肉的自主活动也减弱，此时使用肌松药对脑电活动的影响有限，BIS、RE、SE则不再出现明显变化。提示在无伤害性刺激时，肌电活动对BIS和脑电熵的影响主要发生在清醒期和较浅的镇静状态时，随着镇静深度的加深其影响逐渐减弱。
本研究结果显示，在给予肌松药后BIS、RE、SE进行组内比较时明显降低，但与对照组比较时，BIS、RE、SE在静脉注射维库溴铵前后均无明显变化。这与组内分析结果相矛盾。所有基于原始脑电图的麻醉深度监测指标均有较大的个体差异，而这种差异的主要原因在于肌电活动的存在[7]。去除了基础差异后的组间比较中BIS、RE、SE无显著变化，提示肌松药对镇静指数的影响主要在于明显降低了数值的个体差异。
本研究结果表明，静脉注射生理盐水后C2.0组BIS、RE、SE明显下降，可能是镇静水平尚未完全稳定所致。但在V2.0组和C2.0进行组间比较时2组均存在这种因素的影响，所以并不影响对BIS、RE、SE数值变化的评价。
综上所述，维库溴铵对BIS和脑电熵的影响与镇静深度有关，仅在较浅的镇静状态下维库溴铵可引起BIS、RE、SE数值的下降，这种影响的原因主要在于降低了肌电活动引起的数值间的个体差异。
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