小剂量去甲肾上腺素在高龄病人麻醉中的应用
发表时间：2012-08-13 浏览次数：819次
作者：吴志云,查本俊,刘金花 作者单位：解放军第180医院 麻醉科，福建 泉州 362000
【关键词】 去甲肾上腺素;小剂量;麻醉;老年人
高龄病人麻醉中的血流动力学极不稳定，给麻醉和手术带来很大风险，近年来我们使用小剂量去甲肾上腺素，对高龄病人麻醉中的血压进行调控，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例，男15例，女8例，年龄85～97岁，ASA评级Ⅱ～Ⅲ级。术前合并有高血压16例，冠心病8例，心电图异常10例，慢性支气管肺气肿4例，糖尿病5例，陈旧性脑梗死1例，有两种以上合并症者有9例。手术方式为动力髋螺钉内固定12例，单侧人工股骨头置换9例，全髋关节置换术2例。
1.2 术中监测 患者入室后，常规监测心率(HR)、无创血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、桡动脉压、呼气末二氧化碳(PETCO2)。
1.3 麻醉方法 所有病人全部采用气管插管全麻，诱导药物为丙泊酚0.5～0.8 mg/kg 或依托咪酯0.08 mg/kg、芬太尼1～2 μg/kg、维库溴铵0.08 mg/kg，行气管插管，间歇正压通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～14次/min，吸：呼比为1：2，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg，根据手术持续时间、刺激强度和患者血流动力学状况，吸入1%～2%七氟烷维持麻醉。
1.4 术中管理 诱导前根据动脉压的情况用胶体液快速扩容150～250 ml，然后再改为晶体液，术中病人收缩压低于基础血压值20%视为低血压，给予去甲肾上腺素20 μg，然后以0.03～0.1 μg/(kg•min)速度泵入。如动脉收缩压升至基础血压值水平则减慢泵入速度或停用，低于基础血压值20%则加快泵入速度，术中心率<55次/min 或>100次/min，给予阿托品或艾司洛尔对症处理。术毕待患者自然清醒，自主呼吸恢复，呼吸幅度接近正常，吸空气时脉搏氧饱和度(SpO2)可维持至术前水平，生命体征基本稳定即作为气管拔管的指征。记录入室时(T0)、麻醉诱导后(T1)、首次静注去甲肾上腺素后(T2)、手术结束时(T3)的血压和心率变化。
1.5 统计学方法 计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，应用SPSSl10.0统计软件做配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
23例患者在全麻诱导后，血压、心率均有不同程度的下降，静注去甲肾上腺素后血压迅速回升，心率也有所回升，麻醉期间根据病人血压情况随时调节去甲肾上腺素的用量，能够很好地维持术中病人血流动力学的平稳，收缩压均能维持于基础血压水平。去甲肾上腺素持续泵入时间65～150 min，平均用量180～410 μg。术中尿量达每小时1 ml/kg 以上，未发现去甲肾上腺素使用后导致的肾脏、肠管缺血和外周低灌注等并发症。
表1 术中血流动力学的变化(略)
与T0、T2、T3比较，①P<0.01
3 讨论
高龄病人由于脏器功能退化，生理调节能力差，对麻醉耐受力降低，危险性增大，特别是循环系统的变化，由于高龄病人的心肌、动脉和静脉因纤维化，出现血管弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、舒张末容量下降，心排血量、心每搏量、射血分数、氧输送等减少。动脉硬化尤其是主动脉弓，使压力感受器调节血压、心率功能减退，静脉弹性减退，容量系统顺应性下降，循环系统血容量相对不足，心脏对变力和变时性反应减弱，致使围术期应激反应削弱，心脏传导系统尤其是窦房结功能减退，窦性节律丧失，对β受体激动剂的反应减弱[1]，这些情况的改变，导致给予病人少量的全麻药，即可使病人的循环系统产生严重的抑制。而很多高龄病人血压下降的方式是骤然下降，不象年轻人有预兆，不出现心率增快等代偿性反应，而是表现为心率减慢、期前收缩或短时间内心脏停搏，给麻醉医生的处理时间 只有十几秒到半分钟，否则就可能出现意外，因此高龄病人的血流动力学监测尤为重要，我们对高龄病人常规进行桡动脉测压。对于高龄病人，麻醉诱导、用药及手术操作都会影响血流动力学的稳定，严重者出现心搏骤停，正确辅用血管活性药，在高龄病人麻醉处理中非常重要。去甲肾上腺素是强力α受体兴奋剂，传统观点认为，临床应用时可出现内脏血流减少，加重微循环障碍不主张首先选用。现代研究证实，去甲肾上腺素不仅可升高血压，而且无脏器损伤作用，去甲肾上腺素以0.03～3.3 μg/(kg•min)持续输注，肺动脉压和肺动脉楔压均无明显升高，在休克患者可增加脏器灌注压，提高内脏氧供、氧耗，改善组织氧合，提高胃肠黏膜内pH，增加门静脉血流，改善肝脏代谢，增加肾脏出球小动脉阻力以增加肾小球滤过率，显著增加尿量及肌酐清除率[2]。去甲肾上腺素是内源性交感神经系统节后神经递质，属短效类药物，T1/2为1～2 min，进入体内后可迅速被去甲肾上腺素能神经元摄取或进一步被肝脏代谢[3]，停药后作用迅速消失，需持续微量泵入。合理应用血管活性药还可减轻由于过度依赖容量所带来的弊端，血管容量是维持血流动力学稳定的基础，此类病人术前都要适度扩容，但是麻醉后周围血管阻力降低，容易造成扩容过度，高龄病人或心功能不全患者术后因麻醉作用消失，原本扩张的外周血管收缩而导致回心血量增加，有可能引起肺间质水肿，甚者可诱发急性心功能不全。总之，在高龄病人麻醉处理中，熟练准确地使用小剂量去甲肾上腺素可使病人更加安全平稳。
【参考文献】
[1] 孙大金.重视对老年病人麻醉的研究[J].现代诊断与治疗，2006，17(4)：193.
[2] 王东浩，张 磊，王 兵，等.去甲肾上腺素对肝移植术后早期血流动力学的影响[J].中华器官移植杂志,2002，1：36.
[3] 杨藻宸.药理学和药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2000:419.
