硝酸甘油复合艾司洛尔在高血压患者鼻内窥镜手术中的应用
发表时间：2012-09-12 浏览次数：799次
作者：李晖 李华 肖蕾 作者单位：上海市徐汇区大华医院麻醉科
【摘要】 目的 探讨在全麻下行鼻内窥镜手术中的高血压患者，在手术操作完、全麻复苏拔管前，于鼻腔填塞时逐渐减少或暂停静脉麻醉药，开始使用硝酸甘油复合艾司洛尔进行控制性降压，以确保全麻醉复苏期高血压患者心血管系统的血流动力学的平稳。方法 选择慢性鼻窦炎伴高血压患者40例，随机分为2组，每组20例，Ⅰ组为硝酸甘油控制性降压组，Ⅱ组为硝酸甘油复合予艾司洛尔控制性降压组。记录全麻复苏拔管进行控制性降压前(T0)、拔管前即刻1 min(T1)、拔管后1 min(T2)、拔管后3 min(T3)、拔管后10 min(T4)各时点的MAP、HR、SpO2。结果 与Ⅰ组比较，Ⅱ组MAP控制良好(P<0.05)， HR明显低于Ⅰ组(P<0.05);2组SpO2变化无明显差异(P>0.05)。结论 鼻内窥镜手术的高血压患者在全麻复苏期使用硝酸甘油复合艾司洛尔进行控制性降压有协同作用，血流动力学的波动小，生命体征更平稳，是一种安全有效、操作简便的控制性降压法。
【关键词】 硝酸甘油;艾司洛尔;内窥镜检查;高血压患者;麻醉
鼻内窥镜手术是耳鼻喉科广泛开展的手术，由于鼻黏膜血管丰富，手术中止血比较困难，浸润注射肾上腺素局麻药是临床上加强止血的重要方法。由于机体对肾上腺素的吸收，对高血压患者可引起血压先降后升的双相变化[1]的血流动力学改变甚为重要。发现这类患者在全麻术后复苏过程中，血压会急剧上升，收缩压明显，脉压差也随之增大。在麻醉和手术期间，根据手术需要，使用药物有意识地将患者的血压暂时降低至适当水平，称为控制性降压。本文旨在研究用硝酸甘油复合艾司洛尔进行控制性降压，对全麻复苏期高血压患者血压的控制效果，和对患者心率、血氧饱和度变化的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院慢性鼻窦炎及鼻息肉患者40例，行全麻下鼻内窥镜手术，男29例，女11例;年龄50～70岁;体重45～80 kg;ASAⅠ～Ⅱ级;高血压为Ⅰ～Ⅱ期，心电图正常或大致正常，术前均药物控制血压理想，术日晨服用降压药。患者随机分为Ⅰ组和Ⅱ组，每组20例，Ⅰ组为硝酸甘油控制性降压，Ⅱ组为硝酸甘油复合予艾司洛尔控制性降压。术前均使用浸润注射含肾上腺素5 μg/ml的1%利多卡因2 ml，共10 μg，术中使用含有肾上腺素的棉片止血，术毕鼻腔填塞前进行控制性降压。
1.2 麻醉方法
所有患者入室后全部采用气管插管全麻诱导，给予咪唑安定0.03～0.05 μg/kg，乙托咪酯0.2～0.3 mg/kg，芬太尼0.15～0.3 mg，维库溴胺6～8 mg，术中间断给予芬太尼、异丙酚、维库溴胺和七氟醚吸入维持麻醉。控制性降压：全身麻醉本身有一定降压作用，整个术中采用加深麻醉方法控制血压，一般控制血压在原水平的30%～40%[2]，在手术操作完鼻腔填塞前逐渐减少或暂停静脉麻醉药，Ⅰ组在术毕鼻腔填塞前经静脉注射硝酸甘油3 μg/kg后，用微量注射泵持续静脉输注硝酸甘油1 μg?kg-1?min-1进行有目的控制性降压，并根据患者血压的变化调整用量，控制平均动脉压(MAP)不低于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。Ⅱ组硝酸甘油所用初始剂量为3 μg/kg，艾司洛尔始初始剂量0.3 mg/kg后，然后以硝酸甘油1 μg?kg-1?min-1，艾司洛尔0.1 mg?kg-1?min-1微泵输注维持，并根据手术麻醉过程中的血压、心率变化调整药物的用量，以血压下降不超过先前水平的30%～40%，控制MAP不低于60 mm Hg，心率(HR)保持在75～90次/min。
1.3 统计学分析
计量资料以x-±s表示，组内采用配对t检验，组间采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与Ⅰ组比较，Ⅱ组MAP控制良好(P<0.05)， HR明显低于Ⅰ组(P<0.05);2组SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 2组围术期MAP、HR和SpO2比较
3 讨论
鼻内窥镜术中止血使用浸润注射含有肾上腺素局麻药的局部麻醉药是应用最广泛的方法。高血压患者控制使用剂量，在合适的时机选择硝酸甘油复合艾司洛尔进行控制性降压，对控制血压和心率的稳定，是十分理想和安全的。
硝酸甘油扩张静脉容量血管的作用强于动脉阻力血管，其舒张血管作用能有效降低左、右心室的舒张末压力，因此其降压作用以降低心脏前负荷为优势。硝酸甘油微泵静脉输注通过使左心室舒张末期压力和室壁压力下降，有利于血流对缺血部位心内膜下区域的灌注，并且降低心肌耗氧量;同时硝酸甘油降压主要降低收缩压，对舒张压影响较小，因而对术中控制性降压的心肌血流灌注和氧供非常有利[3]。但是相应的当患者血压下降幅度比较大时，可通过体内压力感受器的反射效应使机体本身的交感张力增高，血液内儿茶酚胺、血管紧张素分泌增加，心率加快，以此对抗血压的下降，此时对这种不良反应应用β1受体阻滞剂可以有效地消除。艾司洛尔是超短效β1受体阻滞药，可减慢心率，减少心输出量而降低血压[4]。其药理特性：(1)作用迅速、持续时间短：半衰期仅为2 min，消除半衰期为10 min左右。主要因为其进入血液后，受红细胞酯酶的作用其侧链的酯结构易被水解，因此艾司洛尔静注10 min后，其作用可消除50%,20 min后其药物作用则完全消失。(2)高选择性：选择性的阻断β1受体，心肌通过竞争儿茶酚胺结合点而抑制β1受体，在40～100倍的高倍剂量下，支气管和血管平滑肌的β2受体才被抑制[5]。(3)作用强度弱，艾司洛尔主要是减慢心率，降血压作用弱，硝酸甘油复合艾司洛尔两者应用于术中进行控制性降压，可起到取长补短的效果。本研究显示，单纯应用硝酸甘油控制性降压期间心率明显增快，大部分患者上升约12%，而应用硝酸甘油复合艾司洛尔的方法，可使心率明显下降，并能有效地防止硝酸甘油所致的术中心肌耗氧量的增加，控制性降压期间手术患者的血压波动小，可控性好，经大量的临床研究表明，患者停药后血压恢复明显，无反跳现象，这主要与硝酸甘油用量明显减少两者的相互协同作用有关。
我们认为硝酸甘油复合艾司洛尔进行控制性降压技术应用于鼻内窥镜手术，对控制高血压患者在全麻复苏期因交感神经兴奋所导致的血压升高，防止反射性的心率增快，降低心肌耗氧量均较为理想;不但减少了麻醉中并发症的产生，同时也对术后血压的平稳，伤口的止血起到一定的作用，并为术手者在术中有良好的止血和清晰的视野提供了保障。临床应用硝酸甘油复合艾司洛尔两个不同机制的药物进行控制性降压是耳鼻喉科鼻内窥镜手术较为理想的手术麻醉方法，值得推广。
【参考文献】
1 沈锦春，杨建军，胡益民，等.鼻内窥镜手术中局部浸润注射含肾上腺素的利多卡因引起血压双相性变化.临床麻醉学杂志，2007,23：107-109.
2 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.1706.
3 赵俊主编.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1995.305.
4 Arbier GH，Shettgar UR，Appann DO.Clinical application of supershort acting β-receptor blocker esmlol.Znt J Clin Pharmacol Ther,1995,33：212-218.
5 孙宝莹.艾司洛尔的药理特点及临床应用.山东医药，2000,40：760.
