神经刺激仪定位下的腰丛联合坐骨神经阻滞在下肢手术中的应用

　　作者：马刚,马汉祥　　作者单位：宁夏医科大学附属医院麻醉科，银川

　　【摘要】目的探讨神经刺激器定位下的腰丛-坐骨神经阻滞在单侧下肢手术的麻醉效果。方法观察31例行单侧下肢手术的病人，采用神经刺激器定位行单侧坐骨神经-腰丛阻滞效果。所用局麻药均为1%利多卡因及0.5%罗哌卡因注射液，记录阻滞前基础值,阻滞后5、10及15min,切皮后5、10min,手术结束时的MAP、HR及阻滞效果、相关并发症。结果93.5 %的患者麻醉效果满意，6.5 %患者出现阻滞欠佳,给予少量咪达唑仑及芬太尼完成手术;无麻醉失败病例。神经阻滞后与基础值比较，患者HR、MAP无明显变化(P>0.05)。所有病人均未出现并发症。结论单侧下肢手术采用单侧腰丛和坐骨神经阻滞是一种简易安全和效果良好的麻醉方法。

　　【关键词】 神经刺激器;腰丛-坐骨神经阻滞;下肢手术

　　近年来,神经刺激器定位下的腰丛-坐骨神经阻滞在临床上得到了越来越广泛的应用。与传统的麻醉方法相比较,该方法定位准确,操作简单,对机体生理功能影响小,血流动力学稳定[1]。我科2008年3～8月应用神经刺激器定位技术行腰丛及坐骨神经阻滞用于下肢手术31例,取得了较好的效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料ASAⅠ‐Ⅲ级择期手术31例。年龄18～74岁，男18例，女13例，体重 45～80kg。手术时间为(91.2±29.4)min(切皮至缝皮毕)。手术种类：下肢骨折切开复位，膝关节手术、截肢术、下肢血管手术等。所有患者均无腰丛、坐骨神经阻滞禁忌证。

　　1.2器械及药品B·Braun公司Stimuplex神经刺激仪及22G绝缘针(100mm);灭菌神经阻滞麻醉包;所用局麻药均为1%利多卡因及0.5%罗哌卡因。腰丛先后给予1%利多卡因10mL和0.5%罗哌卡因15～20mL，坐骨神经处先后给予1%利多卡因10mL和0.5%罗哌卡因10～15mL。

　　1.3麻醉方法术前常规禁食，入手术室后常规监测心电、无创血压、血氧饱和度。开放静脉,半小时内以10mL·kg-1静脉输注林格氏液。然后以6～8mL·kg-1·h-1维持术中输液，据手术时间及出血量调整输液量。在告知患者麻醉操作过程中可能有下肢肌肉搐颤的不适后,静脉注射咪唑安定1～3mg，芬太尼0.05～0.1mg，常规消毒铺单后开始麻醉操作。术中常规面罩吸氧3L·min-1。神经刺激器参数如下：初始电流:1MA，脉冲时间：0.1ms。脉冲频率：1Hz。当以阈电流为0.2～0.3mA即可引出效应肌肉收缩时，表明刺激针头已接近该神经，回抽无血后注入局麻药。

　　定位方法：⑴坐骨神经阻滞(经典径路):患肢向上侧卧,穿刺点位于髂后上棘—股骨大转子连线中点垂直向下3cm处,作为验证此穿刺点应位于骶裂孔—股骨大转子连线上。神经刺激针进针深度约为4～8cm,以引出足部的跖曲或脚趾的背曲为定位成功的标志。⑵腰丛阻滞:取患肢向上侧卧,以髂嵴连线向尾侧3cm，脊柱外侧5cm处为穿刺点,垂直进针触到第四腰椎横突后，略退针再向头端进针滑过横突,直至引出清晰的股四头肌颤搐为成功标志。

　　1.4观察指标①平均动脉压(MAP)、心率(HR): 记录阻滞前基础值(T0)，阻滞后5min(T1)、10min(T2)及15min(T3)，切皮后5 min(T4)、10min(T5)，手术结束时(T6)的MAP、HR。②阻滞效果：记录感觉神经阻滞起效时间(从局麻药注射完毕开始,用针刺法每2min测定1次,至神经支配区皮肤针刺痛觉完全消失的时间,为该神经阻滞起效时间)。在感觉阻滞起效后,以改良Bromage肌肉松弛评分法(改良Bromage分级法:0级:无运动阻滞;Ⅰ级:不能抬下肢;Ⅱ级:不能屈膝;Ⅲ级:不能屈踝)评价运动阻滞效果。③麻醉效果评定标准，分三个等级：优秀：手术时完全无痛;良好：轻微疼痛，需追加咪唑安定、芬太尼合剂1～3 mL(咪唑安定5 mg，芬太尼0.1 mg，共3 mL)后无痛或入睡而完成手术;差：疼痛较剧，需改全麻完成手术。⑤并发症:包括误入血管,局麻药中毒,异常阻滞如硬膜外阻滞和全脊麻及神经损伤并发症，尿潴留发生。

　　1.5统计学方法采用SPSS 11.5软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内比较行配对t检脸，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　所有操作均顺利。麻醉效果评定：优秀：30例,占93.5%;良好：2例,占6.5%，给予咪唑安定、芬太尼完成手术;无阻滞失败病例。感觉神经阻滞起效时间 (12.1±3.7) min。改良Bromage肌肉松弛评分均在Ⅱ～Ⅲ级。麻醉后与基础值比较，患者HR、MAP无明显变化(P>0.05)。所有病人均未出现尿潴留、局麻药中毒、神经并发症等。

　　表131例患者神经阻滞前后不同时点MAP、HR的变化(±s)

　　指标T0T1T2T3T4T5T6

　　HR/次·/min-160.1±12.978.3±11.475.6±10.978.4±11.979.1±12.180.2±11.577.2±8.8

　　MAP/mmHg109.8±8.3108.3±7.7108.1±7.6107.2±6.5109.1±7.0108.8±7.0107.2±6.3

　　3讨论

　　本研究结果显示：麻醉后与基础值比较，患者HR、MAP无明显变化.患者血流动力学较稳定，与Peter Marhofer等[1]的结果一致。主要是由于单侧腰丛-坐骨神经阻滞属于局部用药,阻滞仅限于一侧下肢,虽然自主神经也可能被阻滞,但范围窄,对循环干扰小,血流动力学稳定[2-3]。

　　本组病人有2例阻滞效果欠佳，占6.5%。2例均出现止血带反应，给予少量咪达唑仑及芬太尼后完成手术。考虑为腰丛阻滞过程中药物扩散不均，对股外侧皮神经、闭孔神经等阻滞不全所致。我们体会：神经阻滞操作前应用镇静药物使患者保持清醒镇静,可减轻神经刺激器电流引起肌群收缩时导致的病人不适,以利操作进行;其次，神经刺激器的应用使神经定位指标明确、客观、量化, 一旦电流减小至0.2～0.3mA,如仍有肌群收缩,说明针尖已相当靠近目标神经，此时给药，起效快、阻滞完善、成功率高、神经损伤率低。

　　本组病人均未发现相关并发症。由于腰丛神经和坐骨神经的解剖特点,需要较大剂量的局麻药才能满足要求,这增加了局麻药毒性反应的可能性。罗呱卡因具有运动和感觉分离阻滞及内在缩血管活性的特点，且维持时间长，毒副作用低。但存在起效时间慢的缺点，故常复合利多卡因以缩短神经阻滞的起效时间。根据年龄、体重、体质等因素适当减少局麻药总量。单侧腰丛-坐骨神经阻滞属于局部用药,阻滞仅限于一侧下肢, 麻醉禁忌证及并发症相对较少。尽管如此，该法仍存在一定潜在风险，如神经损伤、硬膜外阻滞、全脊麻、肾脏损伤等，特别是腰丛阻滞，应由有相关经验者进行操作。若有条件，超声引导下联合神经刺激仪行腰丛、坐骨神经阻滞，可提高成功率，减少并发症。

　　目前常用的椎管内麻醉，由于同时阻滞了腹腔和盆腔的内脏神经,影响了排尿功能和胃肠道功能,术后需导尿和禁食。另外，与全身麻醉相比,病人在手术期间保持清醒状态,有利于神经和意识的判断以及有助于术后镇痛,同时，明显减少了费用，特别是在保持患者术后的活动能力,防止呼吸系统并发症方面有很大的优势。

　　总之,单侧下肢手术采用单侧腰丛和坐骨神经阻滞是一种简易安全和效果良好的麻醉方法, 尤其适用于高危或有椎管内麻醉禁忌证的病人,值得推广。

　　【参考文献】

　　[1]Peter Marhofer, Christiane Oismuller, Barbara Faryniak, et al. Three-in-one blocks with ropivacaine:evaluation of sensory onset time and quality of sensory block[J]. Anesth Analg,2000,90:125-128.

　　[2]徐仲煌,黄宇光,潘华,等.罗比卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床观察[J].临床麻醉学杂志, 2002, 18(5): 235-238.

　　[3]Marhofer P, Oismüller C, Faryniak B, et al. Three- in-one blocks with ropivacaine: evaluation of sensory onset time and quality of sensory block[J]. Anesth Analg, 2000, 90(1): 125-128.