高原地区腹腔镜胆囊切除术CO2气腹对心律的影响

　　作者：王育红,王同猛,尚安云,李宏文　　作者单位：解放军第22医院 麻醉科，青海 格尔木 816000

　　【摘要】目的 探讨高原地区LC CO2气腹对心律的影响。方法 我院近年来施行316例LC，其中17例于气腹过程中出现心律失常，对其发生原因和防治进行回顾分析。结果 腹腔注入CO2后出现窦性心动过缓12例，室性期前收缩3例，房室分离2例，均于对症处理后恢复正常。其原因可能与腹腔快速充气、腹腔压力增加及全身麻醉药对心血管的抑制作用有关。结论 高原地区行CO2气腹时充气要缓慢，使机体对腹内压的增高有一个适应的代偿时间，以减少心律失常的发生，一旦出现心律失常只要及时处理，都能较快恢复。

　　【关键词】 高海拔;气腹;心律失常

　　Impact of Laparoscopic Cholecystectomy CO2 Pneumoperitoneum on Heart Rhythm at High Altitude　　Wang Yuhong, Wang Tongmeng, Shang Anyun, Li Hongwen 　　(Department of Anaesthesiology, PLA 22nd Hospital, Golmud 816000, China)　　Abstract： Objective To explore the impact of laparoscopic cholecystectomy (LC) CO2 pneumoperitoneum on cardiac rhythm in highlands. Methods LC were performed in 316 patients, of whom 17 suffered arrhythmias during CO2 pneumoperitoneum. The possible causes, as well as the prevent or treatment, were retrospectively analyzed.Results Sinus bradycardia occurred in 12 patients after the CO2 was compressed into the abdominal cavity, and premature ventricular systole and atrioventricular dissociation occurred respectively in 3 and 2 ones. All the cardiac arrhythmias return to normal when treated. The reasons might be related to the overfast abdominal cavity gas filling, the increase in intraabdominal pressure and the anestheticrelated cardiovascular inhibition.Conclusion It is suggested that LC CO2 pneumoperitoneum is performed at a slow speed during inflation at high altitude, so that the human bodies gain a time to adapt to the increased intraabdominal pressure and the arrhythmias can be reduced. The arrhythmias should be treated in time as soon as they occur.

　　Key words： high altitude; pneumoperitoneum; arrhythmia

　　我院地处青藏高原，平均海拔3 000 m。自2004年7月—2007年12月共施行腹腔镜胆囊切除术(LC)316例，其中有17例于气腹过程中出现心律失常，发生率为5.4%。现对其发生原因和防治进行初步分析与探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组17例心律失常中男7例，女10例，年龄25～69岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级。术前心电图异常者7例, 包括ST改变、心肌缺血、心动过缓及右束支传导阻滞,所有病例均无高血压、冠心病等病史，血常规、电解质、肾功能均正常。

　　1.2 方法

　　术前常规苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg 肌注，术中监测HR 、BP、ECG、SpO2、PetCO2 ，麻醉前心率<50次/min 者给予阿托品0.25～0.5 mg 静脉注射，全麻诱导使用丙泊酚1.3～1.7 mg/kg ，芬太尼2～2.5 μg/kg ，维库溴铵0.08～0.12 mg/kg ，气管插管后施行机械控制呼吸，手术开始后以自动气腹机进行CO2充气，速度为2～3 L/min，维持腹内压10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体位为头高左侧倾斜位。麻醉维持采用1.0%～1.5%异氟烷吸入，必要时追加适量芬太尼及维库溴铵。

　　2 结果

　　全组病人手术经过均顺利,无麻醉及手术严重并发症,麻醉后的血压和心率，与麻醉前比较均有所下降和减慢，但仍在正常范围内。本组17例在腹腔注入CO2时，出现心律失常：其中窦性心动过缓12例， 室性期前收缩3例， 房室分离2例。 8例心率降至50次/min，给予阿托品0.25 mg 静脉注射， 并适当减慢或停止充气后恢复正常。4例心率降至40次/min 时，除了静脉注射阿托品0.5 mg 外， 同时降低气腹压力并降低异氟烷的吸入浓度后恢复正常。心率减慢同时伴血压明显降低者给予麻黄碱10～15 mg 静脉注射， 3例室性期前收缩者给予利多卡因60～75 mg 静脉注射后消失， 2例房室分离者解除气腹后恢复正常， 经上述处理后腹腔再次注入CO2时再未出现心律失常。

　　3 讨论

　　本组患者在全麻后血压和心率虽有下降，但未出现心律失常， 当腹腔快速注入CO2时，出现以心动过缓为主的心律失常，提示此类心律失常与CO2气腹有关，分析其发生机制有：(1)腹腔快速充气，引起腹膜膨胀刺激， 腹膜牵引感受器兴奋迷走神经而引起心律失常， 主要表现为: 心动过缓、室性期前收缩、房室分离甚至心搏骤停[1]。本组心动过缓占心律失常的70%。(2)腹腔压力增加导致内脏血管受压，下腔静脉回流受阻， 回心血量下降;同时机械呼吸的正压通气促使胸腔内压上升，使回心血量下降;再加上腹腔压力增加，促使膈肌上升， 胸内压增高，使回心血量进一步下降。综合上述因素，导致心输出血量下降，心脏舒缩功能改变，从而出现心律失常。(3)全身麻醉药对心血管的抑制作用，促使血压降低和心率减慢;芬太尼对延髓迷走神经核的兴奋促使心率减慢。在人工气腹时出现的心动过缓的速度往往很快，仔细观察可见到心肌缺血改变，有文献报道全麻下CO2气腹等刺激引起的应激反应较大[2]， CO2气腹通过腹压增高和高碳酸血症可进一步加重术中的应激反应[3]，如同时伴有血压骤降，可能诱发心脏停搏，加之高原低氧，常年低温，气候干燥等因素，导致机体长时间处于缺氧环境，正常测定人的SpO2 仅为92%[4]，机体各系统功能均有不同程度的改变，耐受手术和麻醉的能力明显下降[5]。同时以“浓”、“黏”、“聚”[6]为特征的高原血流动力学随着腹压的增高能进一步加重心脏的后负荷，从而促使心律失常的发生。此外高原患者多伴有高原性心脏病或有其他心肺疾患在气腹过程尤其须高度重视，严密监测和及时处理，防止出现严重的心脏并发症。

　　在防治腹腔镜充气引起心律失常方面，笔者认为应注意以下几个方面：(1)术前给药应常规使用抗胆碱药物(阿托品0.5 mg，术前30 min 肌注)，对胆囊切除者尤为必要，以防在高迷走神经张力情况下，因麻醉、气腹、手术牵拉等刺激诱发胆心综合征。(2)人工气腹增加心脏负荷，降低心排血量，在麻醉药选择的基础上，应选用对循环影响轻及短效的药物为妥。同时要避免全麻过深，一旦出现血压过低，心率<60次/min 者，使用升压药纠正，适当加快输液速度，并同时通知手术医师，适当减慢充气速度或暂停充气，必要时解除气腹，使病情平稳后再予充气。(3)在人工气腹过程中，须严密监测心率和心电图，出现低血压和心动过缓时，及时应用起效快，作用时间短的阿托品、麻黄碱等兴奋心血管的药物，治疗效果满意。(4)腹腔注入CO2时，应强调速度缓慢，使机体对腹内压的增高有一个适应的代偿时间，尤其对于年老、体弱者尤为重要，在无明显疾病的情况下，心脏也随年龄的增加呈退行性改变，在解剖学上的主要改变是心室壁肥厚、心肌纤维化加重以及瓣膜的纤维钙化[7]。气腹压维持在9.8～13.5 mmHg，气流速度在1.5～2.0 L/min，避免气腹压过高，一般不超过15.0 mmHg。笔者认为，腹腔镜手术CO2气腹引起心律失常的原因主要与腹内压增高、回心血量减少、迷走神经兴奋和患者自身心肺疾患等有关，其次高原患者在习服过程中所发生的生理改变[1]， 如高原低氧引起心肌收缩性降低、心动过缓及心输出量降低[7]， 是我们在实施LC时不得不考虑的问题，当然做好充分术前评估和严格掌握手术适应证也十分必要。同时术中须加强预防，严密监测和及时处理，防止出现严重的心脏并发症，以提高手术的安全性。

　　【参考文献】

　　[1] 庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2003: 1362-1363.

　　[2] 徐世元，侯景利，许平,等.异丙酚芬太尼麻醉下妇产科腹腔镜手术患者脑葡萄糖与氧代谢的变化[J].中华麻醉学杂志，2005,25:811-813.

　　[3] Reich H,Mcglynn F,Sekal L,et al.Laparoscopic management of ovarian dermoid eysls[J]. J Reprod Med,1992,37:640-644.

　　[4] 西藏自治区人民医院.实用高原医学[M].拉萨:西藏人民出版社，1983:141-143.

　　[5] 李素芝，高钰琪.高原疾病学[M].第三军医大学,2004:10.

　　[6] 张彦博,汪源,刘学良,等.人与高原[M].西宁:青海人民出版社,1996,83:225.

　　[7] 高钰琪.高原军事医学[M].重庆:重庆出版社, 2004: 35-37.