芬太尼鞘内注射预防腰麻后寒战的观察
发表时间：2012-06-05 浏览次数：1399次
作者：耿茁 杨力琼 作者单位：银川市第一人民医院麻醉科，银川750001
【摘要】为观察芬太尼鞘内注射用于预防剖宫产术麻醉后寒战的临床效能，选择ASAⅠ～Ⅱ级足月妊娠初产妇60例，随机分为两组，每组各30例。芬太尼组(F组)：0.75%布比卡因1.5mL+芬太尼25μg(0.5mL)+注射用水1mL。对照组(B组)：0.75%布比卡因1.5mL+注射用水1.5mL;观察术中产妇寒战的发生情况，并连续监测呼吸和循环功能，观察围手术期血流动力学变化及不良反应的发生，评估麻醉效能。结果，两组患者寒战发生率F组(2例)与B组(27例)比较差异有统计学意义(P<0.05)。感觉阻滞起效时间、最大感觉阻滞平面、平面固定时间、运动阻滞起效时间的差异均无统计学意义(P>0.05)。不良反应：发生恶心呕吐F组9例，B组3例;皮肤搔痒F组7例，B组0例，差异均有统计学意义。说明芬太尼鞘内注射可以有效预防产妇腰麻后寒战的发生，但不良反应发生率相应增加。
【关键词】 芬太尼 鞘内注射 剖宫产 寒战
寒战是椎管内麻醉常见的并发症，这在剖宫产患者中尤其明显，长久以来尝试多种方法治疗效果不佳。为减轻寒战对产妇心理和生理的不良影响，近期我们采用小剂量芬太尼鞘内注射治疗麻醉后寒战，效果显著，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料选择60例单纯足月妊娠、拟接受剖宫产术的孕妇，均采用腰-硬联合麻醉，年龄19～37岁，体重53～85kg，身高145～171cm，ASAⅠ～Ⅱ级。术前检查患者均无心、肺、脑等并发症。随机分为两组，即芬太尼组(F组)和对照组(B组)，每组30例。腰麻药液配方：F组：0.75%布比卡因1.5mL+芬太尼25μg+注射用水1mL，共3mL;B组：0.75%布比卡因1.5mL+注射用水1.5mL，共3mL;手术时间30～50min。根据患者血压调整补液速度，所有病人均未输血及血液制品。病人入手术室后盖棉被，手术室温度控制在(24±1)℃。
1.2给药方法产妇入室后持续监测血压(MAP)、心电图(ECG)及脉氧饱和度(SpO2)，用20号套管针开放外周静脉，麻醉前均静脉快速输注林格溶液500mL，监测术前、注药后5、10、15min及术后血压和心率，常规吸氧，手术期间静脉滴注万汶500mL。产妇取侧卧体位，调整手术台平面使脊柱呈水平位，经L2～3施行腰-硬联合穿刺术，腰穿针斜面向头侧注药，注药时间为20s，硬膜外腔头向置管4cm备用。注药完毕即刻改为仰卧位，持续输注万汶500mL。用针刺皮肤测试感觉阻滞平面。观察产妇腰麻后寒战发生情况及NIBP、ECG、SpO2的变化。
1.3效果评定测量两组产妇的感觉阻滞平面。寒战分级：轻度：胸大肌、手臂等肌肉有持续颤动，幅度不大。重度：除肌肉颤动外，还可见手臂、颈下颌较明显的活动(即抖动)。
注药后20min内每5min记录患者的NIBP、HR、SpO2，以后每10min记录1次。SBP低于90mmHg或减少至基础值的20%时，静脉给予麻黄碱，HR低于50次/min给予阿托品，寒战发生后静脉注射地塞米松10mg。常规面罩吸氧，维持SpO2在96%以上。
1.4统计学方法用SAS软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术时间及术中失血量的比较(表1)
两组患者的年龄、体重、身高、孕周具有可比性，两组患者手术时间、术中失血量差异无统计学意义(P>0.05)。
表1两组患者手术时间及术中失血量的比较(略)
2.2两组患者注药后不同时间平均动脉压的变化(表2)
两组患者注药后不同时间平均动脉压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
表2两组患者注药后不同时间平均动脉压的变化(略)
2.3两组患者感觉阻滞平面比较(表3)
两组患者感觉阻滞起效时间、最大感觉阻滞平面、平面固定时间、运动阻滞起效时间的差异均无统计学意义(P>0.05)。
表3两组患者感觉阻滞平面比较(略)
2.4两组患者寒战发生率比较(表4)
两组患者寒战发生率，寒战起始时间差异均有统计学意义(P<0.05)。
表4两组患者寒战发生率比较(略)
两组相比※P<0.05
2.5两组患者用药后不良反应(表5)
两组患者用药后不良反应的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。
表5两组患者用药后不良反应的比较(略)
两组相比*P<0.05
3讨论
3.1寒战发生的机制及对机体造成的危害寒战的确切发生机制尚不清楚，多数学者认为是麻醉后中心体温降低的一种生理反应。由于椎管内麻醉产生的神经阻滞阻断了身体较大部分的神经传出和传入，既干扰了温度感受器，又抑制了交感神经系统，使外周血管扩张，导致中心体温下降。这种对温度调节反应的末梢抑制是椎管内麻醉时体温降低的主要原因。而寒战是机体通过加速肌肉运动而产热的形式[1]。寒战可致患者出现强烈的不适感、血管收缩、增加代谢率，由此引起患者心输出量和通气量的增加;此外还可引起患者脑内压和颅内压的增高，使氧耗及二氧化碳的产量增加2～3倍[2]。
3.2降低发生寒战的温度阈值或增加产热可防治寒战。在阿片类药物的抗伤害性研究中发现[3]，阿片类药物可减弱对冷或热的反应，而阿片类药物可以兴奋交感神经中枢，促使肾上腺髓质活动增强，最终导致肾上腺素和去甲肾上腺素释放增多，产热增加。Leslie等[4]的研究也表明，在硬膜外腔注射芬太尼可因降低寒颤的阈值而减少寒颤的发生，其特点是作用迅速。故芬太尼对非阻滞节段温度觉影响及体液调节因素是鞘内注射芬太尼降低腰麻后手术中寒战发生率可能原因之一。腰麻后非阻滞节段血管收缩皮温降低，脑脊液中一定浓度的芬太尼可能在脊髓水平抑制脊髓这一冷感觉向中枢传入，从而降低术中寒战发生率，本文结果也显示，F组患者术中寒战发生率明显低于B组，而不良反应的发生率F组高于B组。
3.3本文选择寒战发生率偏高的剖宫产患者作为研究对象,而患者术中失血及手术麻醉时间的延长均会造成不同程度寒战的发生，本文结果显示，以上指标在两组间差异并无统计学意义，从而排除了失血、手术时间及室内温度所致的寒战。另患者术中血压变化较平稳，说明小剂量芬太尼(25μg)鞘内注射，不会对患者血压有明显的影响，同时又不影响阻滞平面。对寒战起始时间的记录也说明芬太尼在防治寒战的基础上延迟了寒战的发作时间。陈郡兴[5]，王宏梗[6]等的研究中也提示芬太尼鞘内注射可防治寒战的发生。因此芬太尼鞘内注射治疗麻醉后寒战这一方法值得推广。
【参考文献】
[1]杨冬.麻醉后寒战及其防治[J].国外医学麻醉学与复苏分册，2003,24(1):19-23.
[2]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003.2064-2065.
[3]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003.517-519.
[4]Leslie K，Sesslor DI.Reduction in the shivering threshold is proportional to spinal block height[J].Anesthesiology，1996，s4(6)：1323.
[5]陈郡兴，瞿虎，蒋海,等.蛛网膜下腔注入小剂量芬太尼对术中寒颤的抑制作用[J].实用医学杂志，2003，19(10)：1114-1115.
[6]王宏梗，杨锡馨.围手术期寒战的预防[J].国外医学 麻醉学与复苏分册，2002，21(6)：331-332.
