腰麻硬膜外麻醉联合用于剖宫产手术对血压影响程度的临床观
发表时间：2012-05-07 浏览次数：695次
作者：于沛涌 作者单位：066500 河北省青龙县医院麻醉科
【关键词】 麻醉;脊椎;麻醉;硬膜外;剖宫产术;血压
腰麻硬膜外麻醉联合用于剖宫产手术，起效快、肌松完全、效果确切、局麻药不良反应轻，是剖宫产手术最常选择的麻醉方法之一[1];但其对循环系统的严重影响，引起血压的剧烈下降，也使产妇和胎儿存在着很大的麻醉危险。其对产妇的血压影响达到什么程度，笔者目前尚未见报道。本研究对我院2006年7月至2008年7月间腰麻硬膜外麻醉联合剖宫产手术和硬膜外麻醉剖宫产患者进行了比较，观察其对血压的影响和升压药使用情况，为临床提供参考，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院孕妇300例，年龄22～45岁;ASAⅠ～Ⅲ级;身高149～175 cm;体重53～107 kg;单胎289例，双胎11例。中重度妊娠期高血压综合征和有心肺疾病除外。所有患者随机分为2组：腰麻硬膜外麻醉联合组(A组)，硬膜外麻醉组(B组)，每组150例。2组年龄、体重、身高差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法 入室前30 min肌内注射鲁米那纳0.2 g，阿托品0.5 mg;入室后用PM800多功能监护仪(迈瑞公司，中国)连续监测血压(BP)、脉搏(P)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)，开放静脉通路，快速输注乳酸钠林格氏液300～500 ml。A组麻醉选L2～3或L3～4间隙穿剌，成功后向头端注射0.5%布比卡因混合液(0.75%盐酸布比卡因2 ml+10%葡萄糖液1 ml)1.2～1.6 ml，时间15～20 s，将平面控制在T6以下，然后置入硬膜外导管留作术后镇痛用。腰麻平面低于T8时，从硬膜外导管追加2%利多卡因4～6 ml。
B组麻醉选L1～2间隙穿剌，置管3 cm，用1.73%碳酸利多卡因注射液，药量为3、5、7 ml，40 min后追加4～6 ml。所有患者均在收缩压下降至80 mm Hg以下时才给予麻黄碱15 mg，血压80 mm Hg以上快速补液处理。
2 结果
A组麻醉平均用药(1.25±0.25)ml，即(6.5±1.5)mg，输液1 500～2 000 ml;B麻醉组平均用药(15.01±4.52) ml，即(259.5±80.5)mg，输液1 000～1 500 ml。A组麻醉镇痛满意148例，效果欠佳2例;所有产妇麻醉后血压均有不同程度下降，其中收缩压下降>50 mm Hg 82例(54.7%);下降30～50 mm Hg 51例(34%);下降<30 mm Hg的17例，占11.3%。术中给予1次麻黄碱者45例(33.3%);给予2次或以上者87例(58%)。严重低血压，收缩压低于60 mm Hg，并持续5～10 min者28例(18.5%)。2组用药后收缩压变化及麻醉起效后用升压药例数比例见表1、2。表1 2组用药后收缩压变化比较 表2 2组麻醉起效后不同时间用升压药情况比较注：与B组比较，P<0.05
3 讨论
腰麻硬膜外麻醉联合应用受到产科麻醉的重视，尤其是急症剖宫产。但其严重的血压下降也使产科麻醉存在很大的危险，低血压使子宫动脉血流下降影响胎儿[2]。在麻醉药起效前快速输液300～500 ml，并不能有效阻止低血压发生，与邵安民等[3]观察结果相同，并且有相当一部分患者需用升压药麻黄碱维持血压，甚至要连续用2～3次;预先注射麻黄碱能防止一部分患者发生低血压。但近来研究发现麻黄碱可引起胎儿脐动脉血pH值下降[4，5]。Cooper等[6]发现使用麻黄碱后脐动脉血pH值低于7.2的产妇数量增加;Ngan Kee等[7]也发现与去氧肾上腺素比较，麻黄碱使更多产妇脐动脉血碱剩余(BE)降低。Riley[8]进一步研究简明麻黄碱引起脐动脉血pH值降低及BE负值增加，是因为麻黄碱可通过胎盘，进入胎儿体内，导致胎儿心率增快，代谢活性增强引起。脐动脉血pH值低于7.2，BE低于-12 mmol是预新生儿不良结果的重要指标，可以引起胎儿神经损伤，而预注麻黄碱或低血压时反复注射麻黄碱可能给胎儿造成损害，脐动脉血pH值、BE降低除麻黄碱的影响外，与腰麻引起的血管广泛扩张，有效血容量相对不足，低血压引起代谢性酸中毒也有关。由于严重的血压下降，引起机体内环境的剧烈变化，体内儿茶酚胺物质大量释放，患者显得特别疲惫，时有大量全身冷汗。徐启明[9]曾提出，蛛网膜下腔阻滞麻醉，禁用于中期以上妊娠，因脊椎麻醉的阻滞平面不宜调控，一旦腹压骤降，对循环影响剧烈。所以，作者认为腰麻硬膜外麻醉联合用于剖宫产手术应该慎重，应由有经验的麻醉医生来完成，准备好升压药，循环复苏和完善的液体通道。其严重的血压下降应受到足够重视，对于腹部膨隆过剧，腹压过大，有效循环血容量不足的患者应禁用此法麻醉，其不应作为剖宫产手术的常规麻醉方法。
【参考文献】
1 中富生，冯巧荣，张海良，等.甲磺酸罗哌卡因腰硬联合阻滞在剖宫产手术中的应用.河北医药，2008,30:11561157.
2 毕严斌，王月兰.麻黄碱治疗腰麻剖宫产术低血压对脐动脉血气及胎儿的影响.临床麻醉学杂志，2008，24：580.
3 邵安民，贾建平，雷月，等.预扩容对腰麻期间血压的影响.临床麻醉学杂志，2003，19：116.
4 Cooper DW，Gibb SC，Meek T，et al.Effect of intravenous vasopressor on spread of spinal anesthesia and fetal acidbase equilibrium.Br J Anaesth，2007，98：649656.
5 Ngan Kee WD，Khaw KS.Vasopressors in obstetrics：What should we be using?Curr Opin Anaesthesiol，2006，19：238243.
6 Cooper DW，Carpenter M，Mowbray P，et al.Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine durine spinal anesthesia for cesarean delivery.Anesthesiology，2002，97：15821590.
7 Ngan Kee WD，Lau TK，Khaw KS，et al.Comparison of metaraminol and ephedrine infusions for maintaining arterial pressure during spinal anesthesia for elective cesarean section.Anesthesiology，2001，95：307313.
8 Riley ET.Editorial I：Spinal anesthesia for Caereansa delivery：keep the pressure up and don’t spare the vasoconstrictors.Br J Anaesth，2004，92：459461.
9 徐启明主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，2006.119.
