舒芬太尼苏醒期镇痛在妇科腹腔镜手术患者中的应用

　　作者：李刚,吕小静　　作者单位：河北省秦皇岛市妇幼保健院麻醉科

　　【摘要】目的研究舒芬太尼在妇科腹腔镜手术全麻患者苏醒期用药镇痛的临床效果和安全性，以探讨可行的临床方案。方法　选择全麻择期妇科腹腔镜手术成年患者180例，年龄18～56岁，体重43～76 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级，随机分为2组，舒芬太尼组90例，手术结束后缓慢静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，对照组90例给予0.9%氯化钠溶液5 ml。记录视觉模拟评分(VAS评分)、记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，监测脑电双频指数(BIS)，麻醉后恢复室监测BIS数值<85的患者排除本实验，监测观察苏醒期躁动和不良反应的发生情况。结果　舒芬太尼用于妇科腹腔镜手术患者苏醒期镇痛可显着缓解手术后疼痛，与对照组相比，舒芬太尼组的镇痛效果差异有统计学意义(P<0.05);苏醒期MAP和HR以及苏醒期躁动的发生差异有统计学意义(P<0.05),2组患者SpO2及不良反应的发生差异无统计学意义(P>0.05)。结论　妇科腹腔镜手术全麻患者苏醒期静脉注射舒芬太尼，可提供较好的镇痛效果，有效降低术后苏醒期烦躁的发生率，且不良反应少，可作为临床应用的可行方案。

　　【关键词】 舒芬太尼,腹腔镜手术,全身麻醉,苏醒期;镇痛;不良反应

　　妇科腹腔镜手术CO2气腹对患者的生理功能造成极大的干扰，导致泌尿道损伤、上腹部疼痛、肩痛和气肿等多种并发症。由于术中常用体内消除较快的新型静脉麻醉药瑞芬太尼联合丙泊酚气管插管进行全身麻醉，多数患者清醒后即感到中等或中等以上的疼痛。疼痛是极其不愉快的经历，对患者的心理和术后康复造成极大的影响，需要医生进行镇痛治疗。很多麻醉医师忽略这个问题，为了安全起见，大部分临床妇科医生对术后应用止痛药心存顾虑，担心会影响呼吸，特别是全身麻醉以后的患者，阻碍了术后镇痛的实施。舒芬太尼是选择性的μ受体激动剂，其对μ1受体(镇痛)较μ2受体(呼吸抑制)有更高的选择性，所以具有镇痛时间长，呼吸抑制时间短的特性。本研究采用舒芬太尼用于妇科腹腔镜手术患者苏醒期镇痛，探讨其应用的效果及安全性，探寻一个为妇科腹腔镜手术患者提供良好镇痛的方案。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　选择我院择期全麻下行妇科腹腔镜手术成年患者180例，ASA Ⅰ～Ⅱ级(ASA分级参照美国

　　麻醉师协会于麻醉前根据患者体质状况和对手术危险性分级标准)，年龄18～56岁，体重43～76 kg。排除标准：(1)阿片类药物过敏、长期使用阿片类或非阿片类镇痛药、肝肾功能异常者;(2)术前有精神异常、失语、听力障碍者或手术后20 min不能完全清醒(BIS监测数值<85)配合评分的患者;(3)已入选的病例若手术时间<30 min或>2 h，或术中改进腹手术。随机分为2组，对照组90例，舒芬太尼组90例。对照组手术结束后缓慢静脉注射0.9%氯化钠溶液;舒芬太尼组手术结束后缓慢静脉注射舒芬太尼镇痛。

　　1.2　麻醉方法

　　麻醉前30 min肌内注射盐酸戊乙喹醚0.5 mg，全身麻醉诱导：咪唑安定0.06 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，气管插管后行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比为1∶2，PETCO2 35～45 mm Hg，术中静脉持续微量泵输注丙泊酚和瑞芬太尼，间断静脉注射罗库溴铵维持麻醉。手术结束后，舒芬太尼组静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，对照组给予0.9%氯化钠溶液5 ml;进入麻醉后复苏室连接多功能飞利浦监护仪，监测：平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)和呼吸次数(RR)，脑电双频指数(BIS)。

　　1.3　观察指标

　　采用线性视觉模拟镇痛评分(VAS评分)对镇痛效果进行评估，以0～10分计(0～2分基本无痛，3～4分为轻微疼痛但不影响休息，5～6分为中度疼痛需增加药量，7～10分疼痛剧烈为镇痛不全)，于苏醒后20 min评价患者的疼痛程度。观察苏醒期躁动情况和不良反应的发生情况。记录苏醒时(T1)、苏醒后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)各时点生命体征：MAP、HR、SpO2，呼吸指标：监测呼吸频率，呼吸频率<12次/min记录为呼吸抑制。

　　1.4　统计学分析

　　应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以x-±s表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　2组一般情况比较

　　2组ASA分级、年龄、体重比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。表1　2组一般情况比较

　　2.2　2组镇痛效果(VAS评分)比较

　　舒芬太尼组多数病例基本无痛或轻微疼痛，无疼痛剧烈病例;对照组70%以上病例表现为中度左右疼痛，0～2分、3～4分、5～6分、7～10分2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。表2　2组VAS评分比较

　　2.3　2组躁动和不良反应情况比较

　　舒芬太尼组术后烦躁的发生率明显低于对照组(P<0.05)，恶心呕吐、皮肤瘙痒差异无统计学意义(P>0.05)，舒芬太尼组未出现呼吸抑制不良反应。见表3。表3　2组躁动和不良反应情况

　　2.4　2组各时点MAP、HR、SpO2 数值比较

　　舒芬太尼组T2、T3、T4时点MAP和HR均比对照组降低(P<0.05)，舒芬太尼组与对照组各时点SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。舒芬太尼组各时点的MAP、HR、SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，对照组T2、T3、T4时点的MAP均高于T1(P<0.05)，T2、T3、T4时点的HR高于T1(P<0.05)。见表4。表4　2组各时点MAP、HR、SpO2 数值比较

　　3　讨论

　　手术后疼痛一直是人类所关心的重要课题，而且为了控制这种疼痛做了大量的工作。尽管现代医学很发达，但正确处理手术后疼痛仍然是现代许多国家健康保健系统所面临的重要问题。急性疼痛可引起心理、生理障碍而影响患者康复，不同的手术种类疼痛的剧烈程度不同，疼痛的持续时间也不尽相同。妇科腹腔镜手术创伤小，但因手术后苏醒期疼痛而烦恼需要使用镇痛药物的患者也不在少数。腹腔镜手术生理功能的干扰从苏醒期开始可持续到术后，因此选用有效药物，使患者安全、舒适的度过苏醒期极其必要。全麻患者苏醒期镇痛应有针对的进行，不能超量，避免产生不必要的不良反应和医疗资源以及患者钱财的浪费，对镇痛的方法而言，重要的是在发挥有效镇痛的同时，其带来的不良反应也尽可能少[1]。由于舒芬太尼独特的药理特性、良好的镇痛效果及较少的不良反应，使其在镇痛治疗应用中具有独特的优势[2]。本研究用小剂量的舒芬太尼苏醒期镇痛，结果显示，舒芬太尼组多数病例基本无痛或轻微疼痛，无疼痛剧烈病例;对照组70%以上病例表现为中度左右疼痛，0～2分，3～4分，5～6分，7～10分各组检验结果差异有统计学意义(P<0.05)，说明手术结束静脉注射舒芬太尼可显着缓解妇科腹腔镜手术苏醒期疼痛，临床镇痛效果确切。文献报道芬太尼与舒芬太尼均可降低全麻患者苏醒期躁动(emergence agitation，EA)的发生[3] 。芬太尼和舒芬太尼都是强效的阿片类镇痛药，同时也是特异性μ-阿片受体激动剂，其可以抑制机体对应激刺激的反应，可以有效减弱气管反应，其机制可能是孤束核以及第9、10对脑神经核富含阿片受体，芬太尼或舒芬太尼与这些受体结合后可抑制来自咽喉部的刺激[4,5]。由于疼痛、气管插管等各种不良刺激难以忍受，常以躁动不安的形式表现出来，因而发生躁动。本研究结果显示，舒芬太尼组苏醒期烦躁的发生率明显低于对照组(P<0.05)。全麻苏醒期麻醉变浅，各种刺激均可引起应激反应增强、血压波动甚至低氧血症、苏醒期延长、剧烈的挣扎、躁动，可使并发症增加，所以保持苏醒期平稳，仍然是麻醉医师术后需要解决的问题。本研究结果显示0.1 μg/kg的舒芬太尼苏醒期镇痛效，能有效抑制术后疼痛所产生的应激反应，可减轻患者苏醒期心血管反应，血压、心率均低于对照组，患者基本无苏醒期并发症，适用于妇科腹腔镜苏醒期镇痛治疗。本研究采用小剂量的舒芬太尼苏醒期一次性静脉注射，在恢复室密切监护呼吸及血氧饱和度的情况下实施，保证了患者应用的安全性，并且，通过观察统计，未发现呼吸抑制病例，不产生过度的镇静，不影响患者苏醒。所以可以认为0.1 μg/kg的舒芬太尼用于妇科腹腔镜手术苏醒期镇痛是安全有效的剂量。

　　【参考文献】

　　1　Rosenblum M，Weller RS，Conard PL，et al.Ibuprofen provides longer lasting analgesia than fentanyl after laparoscopic sugery.Anesth Analg,1991,73：255-259.

　　2　Ahonen J，Olkkola KT，Hynynen M，et al.Comparation of alfentanil，fentanyl and sufentanil for total intraveneous anesthesia with propofol in patients undergoing coronary artery bypass surgery.Br J Anaesth,2000,85：533-540.

　　3　杨庆兵，李云峰.氟诺昔康与芬太尼在全麻恢复期的临床应用.中国误诊学杂志，2007,7：1959-1960.

　　4　肖天科，余学英.术毕前静脉预输注舒芬太尼预防全麻后苏醒期躁动的临床观察.四川医学，2008,30：708-709.

　　5　张玉杰，张丽伟，戚小航.舒芬太尼和芬太尼在高龄患者麻醉诱导气管插管中的临床观察.疑难病杂志，2011,10：462-463.