胸段硬膜外阻滞在心脏外科手术中应用的风险评估
发表时间：2012-05-21 浏览次数：685次
作者：张广华 作者单位：300060 天津医科大学附属肿瘤医院麻醉科
【关键词】 硬膜外阻滞 心脏 手术
胸段硬膜外阻滞(TEA)已在许多国家的心脏手术中应用[1]。对于患者的应用有2点需要深入研究。一是它对患者是否提供了益处和什么益处，另外是在心脏外科手术中应用它是否比在其他外科手术中应用它风险高。关于第一点，已有大量文献报道了它对心脏手术的益处[2-10]。关于第二点，许多心血管麻醉学家更加关注和担心TEA是否会增加硬膜外血肿和永久性截瘫的发生几率，从而限制TEA在心脏手术中的应用。
1 硬膜外血肿
1.1 背景 在过去40年里，已发表的硬膜外血肿数超过350例[11]。Vandermeulen等[12]总结了从1906年到1993年发生的硬膜外血肿61例。其中应用了硬膜外阻滞技术45例，应用蛛网膜下腔阻滞技术16例。61例中出现于凝血功能受损42例，其中，有25例当时进行了肝素治疗,剩余的存在各种不同情况，包括血小板减少症、慢性酗酒、慢性肾功能不全、怀孕、脊髓或脊柱解剖结构异常，或应用了阿司匹林、消炎痛、尿激酶、右旋糖酐70、噻氯匹啶等。穿刺困难或有损伤的15例，有血从导管流出者15例，多次反复穿刺者12例。值得指出的是，有13例尽管按照预防措施行事，但仍发生血肿。这其中有10例存在诸如脊髓肿瘤、长期应用消炎痛、可的松治疗及多次穿刺、穿刺见血等。
1.2 临床症状 首先出现的临床症状是突然感觉背部或腿部疼痛。这种疼痛的性质是硬膜外镇痛泵逐渐加大剂量也不能缓解的。数小时或数天后出现运动功能障碍，即完全或部分截瘫甚至四肢瘫痪。最后出现感觉减退或麻痹状态，膀胱、肠功能完全障碍的横断综合征[13，14]。
1.3 诊断 在患者全身麻醉清醒后及拔管后应密切进行神经学评估，监视患者是否出现脊髓受压症状，以便发现早期硬膜外血肿的形成。如发现患者出现上述症状，应高度怀疑已发生硬膜外血肿。除必要的查体和神经科医师会诊外，应立即行脊髓X线造影术和CT检查，一般可明确诊断。如有条件可行MRI检查确诊并确定手术范围[11]。
1.4 治疗 对于确诊的硬膜外血肿，应在发生症状头8～12 h内手术探查，这对神经功能的恢复非常重要[11，13]。术式采用椎板切除术，并且一经放射线明确诊断，就应立即手术，以防止神经损伤进一步加重。手术野暴露应足够大，以确保血凝块完全被清除。Solymos和Wappenschmidt曾报道应用皮下抽吸术，但它只适用于特殊患者并且随后仍应进行椎板切除术。幸运的是，与颅脑手术相反，椎板切除术尚未发现再发血肿。自发硬膜外血肿消退并且没有通过手术就出现神经恢复的病例已见报道。但是，等等看的态度应仅用于已证实血肿非常小而且稳定或神经损伤已缓解[11]。
1.5 预后 影响预后的因素包括：(1)开始出现临床征兆的速度。(2)神经损伤的程度。(3)脊髓受压的位置和持续时间。因而，当开始出现的症状发展较慢，神经损伤较小，确诊后立即手术时，患者的预后最好[11]。
2 围术期如何预防硬膜外血肿
2.1 术前、术中、术后应用的抗凝药、抗血小板药 众所周知，心外手术在需要体外循环(CPB)支持的情况下，应用了大量肝素抗凝。此外，有些心脏病在术前和/(或)术后应用了抗凝和抗血小板药物进行治疗，这也在一定程度上加大了TEA操作(包括术前穿刺、置管和术后拔管)的风险。常见的抗凝药物包括普通肝素、低分子量肝素(LMWH)、华法林、双香豆素、噻氯匹啶、硫氧唑酮、吲哚布芬等[11，12，15]。抗血小板药物包括阿司匹林、萘普生、炎痛喜康、布洛芬、消炎痛、炎必灵、潘生丁、酮咯酸等[12-14，16，17]。这些药物会不同程度、不同方式的影响凝血功能，即使停药也不能使凝血功能立即恢复，需要提前停药一段时间，待到其对凝血功能没有影响或影响轻微时再行TEA操作[11，12]。
2.2 停药时间 TEA穿刺置管前和术后拔管前，均要保证抗凝药和抗血小板药停用足够时间，以便恢复凝血功能。普通肝素需停药4 h、低分子量肝素(LMWH)12 h[12]、阿司匹林7 d[13]或10 d[18]、华法林3 d、双香豆素3 d、潘生丁3 d[18]。
2.3 监测的凝血指标 TEA穿刺置管前和术后拔管前，必须监测凝血指标。Nicholas等[2]在对420例行择期冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者中，监测了凝血酶原时间(PT)、激活部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板计数(BPC)[9，13，16，19，20]和国际标准化比率[2],有条件还应作血栓弹力酶测定。上述凝血指标应在正常范围内方可行TEA穿刺置管。
2.4 TEA穿刺、置管时间和拔管时间 TEA穿刺、置管时间：(1)上述各种药的停药时间要够;(2)上述监测的各项凝血指标应在正常范围内[3];(3)最好在手术前1天下午，最迟应在术中肝素化前1 h，从而确保硬膜外穿刺部位已形成稳固的血凝块，因为凝血的正常时间范围是130 s～10 min[1-3，18]。TEA拔管时间：(1)一般术后应用硬膜外镇痛48～72 h。如术后应用抗凝药，首先要停够时间;(2)拔管前与TEA前一样，必须监测凝血指标。有报道指出，拔管操作后，更易发生硬膜外血肿[12]，因此必须引起重视。
2.5 硬膜外血肿的主要预防措施 (1)提前停用抗凝有药;(2)监测凝血指标;(3)肝素化前至少1 h穿刺置管，有人采用手术前1天穿刺置管[2，3];(4)采用正中位进针;(5)最好不用粗刺皮针刺皮，防止刺破较大的血管出血不止;(6)反复穿刺不超过3次;(7)穿刺时如果硬膜外腔有血性流出液，则手术推迟24 h进行;第2天早晨神经方面检查完全正常后方可手术[2，3];(8)置管前通过穿刺针向硬膜外腔打入生理盐水以扩张硬膜外腔;(9)肝素化用药后测活化凝血时间(ACT)最好<600～700 s;(10)CPB中保持静脉回流通畅;(11)CPB后最佳化止血，并保证 CPB结束时全血凝固时间(ACT)恢复到CPB前的正常水平[18];(12)术后密切监视神经症状;(13)拔除TEA导管前先停抗凝药至足够时间并监测凝血指标正常[1，3，4，9，12-14，16，17，21-25]。
2.6 高危因素 (1)应用2种及以上抗凝药者;(2)硬膜外反复穿刺超过3次者或伴穿刺损伤者[1，13，16];(3)穿刺置管过程中有血性液流出者;(4)穿刺置管后与CPB肝素化之间间隔短者[1];(5)术中失血多者;(6)伴发血小板减少症的患者[13];(7)高龄女性[16];(8)伴发凝血病者[16];(9)椎管畸形;(10)凝血功能紊乱，监测指标有异常者[12，16]。
3 TEA在心脏外科手术中的应用情况
3.1 国外在心脏外科手术中TEA的应用情况 为确定是否有相当数量的麻醉医师在心外手术中应用硬膜外或腰麻阻滞技术，以及应用这些技术是否带来相关的神经损伤，Sheldon等[1]对心血管麻醉医师协会的麻醉医师通过邮件进行了心血管手术麻醉方面无记名的临床实践问卷调查。共向3 974名麻醉医师发出邮件，974人(24%)回答了这些问题。其中892人在研究院(所)的心外手术中心工作。这892人中，报告采用腰麻阻滞技术68人(7.6%)，采用硬膜外阻滞技术62人(7%)，上述2种技术均采用9人(1%)。将硬膜外阻滞技术用于心血管手术的麻醉医师人数按照由多到少排列,其国家的顺序依次为：美国、加拿大、沙特、瑞典、澳大利亚、挪威、英国、南非、瑞士、德国等。所采用的硬膜外穿刺针型号分别为：16、17、18、20G，其中绝大多数采用的型号为17、18G。所有调查回报中，无应用硬膜外或(和)腰麻阻滞技术发生神经学并发症的报告。结论是目前世界范围内,有相当数量的麻醉医师在成人心外手术中采用硬膜外和(或)腰麻阻滞技术[1]。
3.2 小儿心脏外科手术TEA的应用情况 小儿心外手术应用区域阻滞(如硬膜外、腰麻、骶麻等)的报道可见于一些小样本的资料[26，27]。斯坦福大学医学中心对1993年1月至1997年2月的220例小儿心外手术应用区域阻滞进行了报道[7]。所有患者均预计早期拔管，无死亡的病例，无发生硬膜外血肿。89%的患者在手术室内拔管，4.1%的患者在24 h内需要再次插管。(95.0±2.5)%的患者术后疼痛评分<4.0。区域阻滞有一些不良反应如呕吐、尿储留、瘙痒等。胸段硬膜外阻滞组发生的不良反应低于蛛网膜下腔阻滞组、腰段硬膜外阻滞组和骶麻组。此研究显示：区域麻醉对小儿心外手术是安全、有效的。另一份资料把50例小儿心外手术患者分为2组，一组行硬膜外阻滞，一组行腰麻阻滞[6]。结果显示2组均提高了临床效果，降低了术后机械通气的使用从而降低了费用。2组差别是硬膜外阻滞组镇痛药的使用少于腰麻阻滞组。从以上2份共270例的资料可以看出，硬膜外阻滞可以用于小儿心外手术，而且风险较低，效益较高[6-8]。
3.3 国内在心脏外科手术中TEA的应用情况 尽管国内已有一些医疗机构和研究中心将TEA应用于内科心肌缺血性疾病的治疗和研究，并多有报道，但将TEA应用于CPB心脏外科手术的报道却很少见，仅见杨承祥等[28]1995年将TEA应用于此类手术(10例)，并研究其对应激的影响。陈志扬等[29]2001年在非CPB微创冠状动脉搭桥术中也应用了TEA(11例)，并研究其对应激的影响。但由于无须CPB，术中部分肝素化使ACT达到300 s即可。国内由于担心CPB肝素化可能增加TEA导致硬膜外血肿和永久性截瘫的风险，因而使TEA在CPB心脏外科手术中的应用受到了极大限制。
4 心外手术应用TEA的风险评估
抗凝药的应用和凝血功能紊乱增加了硬膜外血肿的风险[12，13]。一般认为：除心血管手术外，其它手术应用硬膜外阻滞发生硬膜外血肿的风险为1∶150 000[3，30]。在心外的风是麻醉医师非常关心的一个问题。到目前为止，国内外尚无心外手术应用硬膜外阻滞发生硬膜外血肿的报道。无报道发生并不等于风险为0，它的最小风险至少为1∶150 000有学者认为，直到1999年，从已发表的文章查证的心外手术应用硬膜外阻滞的例数为4 583，无1例硬膜外血肿发生。如果按照可信区间为95%计算，其最大风险为1∶1 528。如果按照可信区间为99%计算，其最大风险为1∶1 000。同一时期，在心外手术中应用蛛网膜下腔阻滞的例数为10 840，无1例硬膜外血肿发生。按照相同的算法风险分别为1∶3 610和1∶2 400[3]。TEA的风险比蛛网膜下腔阻滞稍高，可能与TEA穿刺针更粗有关[15]。由于有些手术不仅术中应用肝素，术前和(或)术后也应用抗凝或抗血小板药物(如CABG、瓣膜置换术);有些手术仅术中应用肝素(如室缺、房缺)，因此两类手术发生硬膜外血肿的风险应稍有不同，其风险应分类总结。
Nicholas等[2]认为：心外手术使用TEA的最大争议是麻醉医生对增加胸段硬膜外血肿的担心，因为CPB开始前患者需要接受大剂量的肝素，有些患者在术前和(或)术后应用抗凝药或抗血小板药。但这种主观上认为的高风险性并未得到临床证实。考虑到CABG患者脑卒中发生率为4%，病死率为2%，生存期为10年，TEA造成硬膜外血肿的危险可被其利益抵消。尽管存在诸多顾虑，在过去4年中，Nicholas等[2]所在的医疗中心的CABG患者术前行硬膜外穿刺置管已超过800例，无1例发生硬膜外血肿。Spiess等[31]认为：设定CABG手术后心肌梗死(MI)的发生率为4%，如果CABG术后与MI相关连的病死率为13%[32]，而TEA的结果使MI的发生率降低0.5%，那么每1 540例患者就有1例因TEA而免于死亡。然而这1 540例患者没有发生血肿，因此单从这一点上看，TEA用于心脏外科手术是有所裨益的。
总之，尽管心外手术术中应用肝素和(或)术前、术后应用抗凝、抗血小板药物增加了TEA发生硬膜外血肿的风险，但目前尚无心外手术应用TEA发生硬膜外血肿的报道，其风险亦很低(1∶1 000～1∶1 540)。而心外应用TEA的潜在利益较多且已得到认可，如降低心肌氧耗、降低应激反应、提高镇痛效果、减少术后心肌缺血和心肌梗死的发生、减少心律失常的发生、改善血流动力学的稳定性、降低术后血液粘稠度、减少血栓的形成、减少全麻药量特别是芬太尼的用量、术后提早拔管、减少术后机械通气时间、减少肺感染和肺不张的发生、术后早期活动、提早出ICU、提早出院、降低住院费用从而减轻患者的经济负担和社会医疗保险巨大费用的压力等[2-10，21]。因此，如果从更全面的角度衡量心脏外科手术应用TEA的利益/风险比，结论当然是肯定的。但此领域更系统、更深入的工作，尚需麻醉科医师和心脏外科医师在临床实践中大力协作来共同完成。
【参考文献】
1 Sheldon G,David D,Se Jun K,et al.A survey of spinal and epidural techniques in adult cardiac surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth,2001,15:158168.
2 Nicholas BS,Deborah JT,Dominic AA,et al.A prospective randomized study of the potential benefits of thoracic epidural anesthesia and analgesia in patients undergoing coronary artery bypass grafting.Anesth Analg,2001,93:528535.
3 Ho AM,Chung DC,Joynt GM.Neuraxial blockade and hematoma in cardiac surgery/estimating the risk of a rare adverse event that has not (yet) occurred.Chest,2000,117:551555.
4 O'Connor CJ,Tuman KJ.Epidural anesthesia and analgesia for coronary artery bypass graft surgery: still forbidden territory? Anesth Analg,2001,93:523525.
5 Mary PF,Mark PY,Thomas MD,et al.Epidural anesntesia and analgesia: effects on recovery from cardiac surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth,2002,16:1520.
6 Gregory BH,Khanh N,Alex M.A retrospective examination of regional plus general anesthesia in chirdren undergoing open heart surgery.Anesth Analg,2000,90:10201024.
7 Kristi LP,William MD,Nancy AP,et al.A report of two hundred twenty cases of regional anesthesia in pediatric cardiac surgery.Anesth Analg,2000,90:10141019.
8 James MS,Francis X.Neuraxial blockade for pediatric cardiac surgery: lessons yet to be learned.Anesth Analg,2000,90:10111013.
9 Pastor MC,Sanchez MJ,Casas MA,et al.Thoracic epidural analgsia in coronary artery bypass graft surgery: seven years' experience.J Cardiothorac Vasc Anesth,2003,17:154159.
10 Glenn PG.Epidural analgesia and coronary artery bypass grafting: the controversy continues.J Cardiothac Vasc Anesth,2003,17:151153.
11 Nikolai GR,Volkmar H,Winfried LB.Spinal epidural hematoma report of a case and review of the literature.Neurosurg Rev,1995,18:5360.
12 Vandermeulen EP,Van Aken H,Vermylen Y.Anticoagulants and spinalepidural anesthesia.Anesth Analg,1994,79:11651177.
13 Horlocker TT,Wedel DJ,Offord KP.Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of hemorrhagic complications associated with regional anesthesia? Anesth Analg,1990,70:631634.
14 Rainer JL,Matthias H,Thea K,et al.Spinalepidural hematoma following epidural anesthesia in the presence of antiplatelet and heparin therapy.Anesthesiology,2001,95:10311033.
15 Terese TH.Complications of spinal and epidural anesthesia.Anesth Cli Nor Amer,2000,18:461485.
16 Terese TH,Denise JW,Darrell RS,et al.Preoperative antiplatelet therapy does not increase the risk of spinal hematoma associated with regional anesthesia.Anesth Analg,1995,80:303309.
17 Miguel C,Angeles C,Maria JS,et al.Thoracic epidurals in heart valve surgery:neurologic risk evaluation.J Cardiothac Vasc Anesth,2002，16:723726.
18 Rolf N,Molloff T.Epidural anaesthesia for patients undergoing coronary artery bypass grafting.Curr Opin Cardiol,1997,10:1720.
19 Skilton RWH,Justice W.Epidural haematoma following anticoagulant treatment in a patient with an indwelling epidural catheter.Anaesthesia,1998,53:691701.
20 Reiner MG,Ralf US,Jurgen P.Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization.Anesthesiology,1997,86: 5563.
21 Castellano JM,Durbin CG Jr.Epidural analgesia and cardiac surgery:worth the risk?Chest,2000,117:305307.
22 Tank S,Gottschalk A,Radtke P,et al.Removal of an epidural catheter under ongoing antithrombotic therapy.Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther,2006,41:274277.
23 Gogarten W,Van Aken H.The use of antithrombotic drugs during various surgical procedures.Chirurg,2007，78:11920,122124.
24 Gogarten W.The influence of new antithrombotic drugs on regional anesthesia.Curr Opin Anaesthesiol,2006，19:545550.
25 Hotta K,Seo N,Kouno Y.Spinal hematoma associated with heparin therapy for venous thromboembolism prophylaxis.Masui,2007，56:794800.
26 Rosen KR,Rosen DA.Caudal epidural morphine for control of pain following open heart surgery in children.Anesthesiology,1989,70:418421.
27 Shayevitz JR,Merkel S,O'kelly SW,et al.Lumbar epidural morphine infusions for children undergoing cardiac surgery.J Cardiothac Vasc Anesth,1996,10:217224.
28 杨承祥，邓硕曾.硬膜外阻滞加全麻对体外循环应激反应的影响.中华麻醉学杂志，1996，16：492494.
29 陈志扬，薛张纲，蒋豪.全麻复合胸段硬膜外阻滞对冠状动脉搭桥患者手术前后应激的影响.临床麻醉学杂志，2002，18：177179.
30 Persson J,Flisberg P,Lundberg J.Thoracic epidural anesthesia and epidural hematoma.Acta Anaesthesiol Scand,2002,46:11711174.
31 Spiess BD,Ley C,Body SC,et al.Hematocrit value on intensive care unit entry influences the frequency of Q-wave myocardial infarction after coronary artery bypass grafting.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,116:446460.
32 Iyer VS,Russell WJ,Leppard P,et al.Mortality and myocardial infarction after coronary artery surgery: a review of 12003 patients.Med J Aust,1993,159:166170.
