急性等容性血液稀释在临床骨科手术中应用
发表时间：2012-02-17 浏览次数：628次
作者：蔡国斌,方幼平△,杨晓铭△,赖顺华 作者单位：湖北云梦， 云梦县人民医院输血科(△麻醉科)
【摘要】目的观察急性等容血液稀释在临床骨科手术中应用的可行性及其对围术期患者循环功能的影响。方法选择30例估计出血量多的大手术患者,随机分为急性等容血液稀释组(简称稀释组)和对照组,每组15例。稀释组术前进行急性等容血液稀释,预计把Hct稀释至30%,监测记录两组患者麻醉前、稀释后1h、置换结束后即刻、术毕各时点心率、平均动脉压、中心静脉压的变化，并比较两组患者血液稀释毕、术毕、术后第1天、第6天Hb、Hct、Plt的变化，分别记录回输的血量和输异体血量。结果 稀释组与对照组在年龄、体重、心率、平均动脉压、中心静脉压等方面的差异无显著性(P>0.05)。稀释组与对照组稀释毕、术毕、术后第1天、第6天Hb、Hct、Plt值均极显著低于术前值(P<0.01);稀释组术毕、术后第1天Hb、Hct极显著低于对照组同期值(P<0.01),但第6天两组则无差别;异体输血量稀释组极显著低于对照组(P<0.01)。结论 急性等容血液稀释可使患者Hb、Hct、Plt较显著下降,但经控制好稀释程度仍可维持在安全范围内,而术中循环功能可维持稳定，能安全有效地用于临床骨科手术中，是一种节约血源的方法、可减少异体血输入，减少其并发症。
【关键词】 急性等容血液稀释; 自体输血; 大手术
随着外科学的发展，临床大手术不断增加，血液需求量进一步增多,这同目前全国各大城市血源供应不足形成一对突出的供求矛盾,而且异体输血并发症对患者身心造成伤害是无法估量的。近年来从动物实验中了解到急性等容性血液稀释(acute normvolemic hemodilution，ANH)自体血回输对血流动力学方面的影响，可减少术中输入异体血的容量。本研究旨在探讨急性等容性血液稀释自体血回输在临床骨科手术中的临床应用价值，为临床骨科手术中降低异体血输注提供一定的临床依据。
1 资料与方法
1.1 试验对象
择期30例大手术成人患者，ASAⅠ~Ⅱ级，其中全髋置换术20例，下肢骨肿瘤5例，脊柱肿瘤5例;年龄43~60岁，体重48~70kg;术前血红蛋白(Hb)≥110g/L，红细胞压积(Hct)≥33%,血小板(Plt)≥150×109。30例患者随机分为急性等容血液稀释组(简称稀释组)和对照组，每组15例。
1.2 方法
术前30min肌肉注射盐酸戊乙奎醚0.5mg，两组患者均行右颈内静脉及左桡动脉穿刺，采用气管内插管全身麻醉。术中全程DATEX多功能监测仪监测NIBP、CVP、EKG、SpO2，并监测尿量。稀释组在输入10ml/kg平衡液后开始等容血液稀释，预计把Hct稀释至30%，采血量根据公式计算〔采血量(升，L)=体重(kg)×7%×2×(Hct实际-30%)/(Hct实际+30%)〕。通过肘正中静脉采血，用ACD血液保养袋直接收集静脉血，置室温下保存，由专人监管。采血同时经外周静脉输入等量羟乙基淀粉200/0.4氯化钠注射液，术中稀释组在出血量小于600ml时按胶/晶为1∶3比例输给羟乙基淀粉200/0.4氯化钠注射液与平衡液,当出血量大于600ml或监测发现Hb<80g/L、Hct<25%时输给自体血,酌情输异体浓缩红细胞;对照组术中输平衡液为主,当出血量大于600ml时予输异体浓缩红细胞。对照组采用常规异体输血。
1.3 观察指标
麻醉前、稀释后1h、置换结束后即刻、术毕监测心率、平均动脉压、中心静脉压;记录两组术中出血量、输异体血量;血液稀释毕、术毕、术后第1天、第6天测两组患者Hb、Hct、Plt。
1.4 统计学处理
数据结果以均数±标准差(x±s)表示，组内应用SPSS10.0统计软件进行t检验或方差分析。P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有极显著性。
2 结果
2.1 一般资料的比较
两组患者年龄、体重、手术时间、术前Hb、Hct及Plt差异无显著性(P>0.05)。两组患者一般资料的比较
2.2 血流动力学变化
两组患者围术期生命体征平稳，心率、平均动脉压、中心静脉压差异无显著性(P>0.05)。两组患者血流动力学的比较
2.3 术中失血量及输血量的比较
两组患者术中出血量无差别，但稀释组输异体血量极显著低于对照组(P<0.01)。两组患者术中失血量及输血量的比较
2.4 血液成分的比较
稀释组稀释毕、术毕、术后第1天、第6天及对照组术毕、术后第1天、第6天Hb、Hct、Plt值均极显著低于术前值(P<0.01);稀释组术毕、术后第1天Hb、Hct极显著低于对照组同期值(P<0.01),但第6天两组则无差别。两组患者血液成分的比较
3 讨论
随着外科学的发展，临床大手术不断增加，血液需求量进一步增多，尽管人们对献血科普知识的了解有所提高，但仍有许多城市因血库库血量少，导致不能满足临床用血的情况屡屡发生。所以如何减少异体血的输入量，而又能安全渡过围手术期一直是临床诸多学科研究的热点。急性等容血液稀释是指在术前用等容量的胶体液替换患者自身采集的血液,以扩充血容量[1]。这部分血液在术中或术后予回输，以减少输异体血量，从而减少感染肝炎甚至艾滋病毒的机会。而目前血液稀释所面临的最大顾虑是因血红蛋白降低而至携氧能力下降，Bennett等[2]研究认为红细胞比容不低于20%，仍可维持组织器官氧供的稳定，当红细胞比容介于20%~30%时氧供最大。现代输血理论也认为当Hb≥80g/L、Hct≥25%时呼吸循环稳定,可不输血,机体可通过各种途径增加心排血量,维持氧供需平衡[3]。本研究稀释组血液稀释后呈轻度贫血，Hb(102.8±8.3)g/L、Hct(31.8±1.7)%，仍高于30%。但血液稀释后血液粘稠度下降，外周血管阻力降低，微循环灌注更好，因而心排血量增加，代偿了因血液稀释所造成的Hb减少引起的携氧量下降。稀释组术毕、术后第1天Hb、Hct虽极显著低于术前值及对照组同期值,但基本仍在预期Hb≥80g/L、Hct≥25%的安全范围内，且围术期生命体征平稳，输异体血量极显著低于对照组，说明急性等容血液稀释有效减少了临床大手术中的输血，降低输血并发症，节约血源的同时降低了患者的医疗成本。综上所述,急性等容血液稀释对患者血液有形成分Hb、Hct、Plt的影响较明显，极显著地低于术前值，但只要控制好稀释程度，术中严密监测，则降低的程度仍可控制在安全范围，不影响循环的稳定及组织的氧供,是一种节约血源、减少异体血输入及降低临床输血并发症的方法，可安全地应用于临床骨科重大手术。
【参考文献】
1 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社,1997：1337-1338.
2 Bennett J,Haynes S,Torella F,et al.Acute normovolemic hemodilution in moderate blood loss surgery:a randomized controlled trial.Transfusion，2006，46(7):1097-1103.
3 邓硕曾,刘进.节约用血和血液产品,减少输血并发症.临床麻醉学杂志,1995,11(7):31-32.
