汶川地震后野外条件下111例麻醉经验总结

　　作者：蒋京京,徐海涛,王成才,叶军青,刘虎　　作者单位：解放军第二军医大学长征医院 麻醉科，上海 200003

　　【摘要】背景 “5.12”汶川大地震后，第二军医大学长征医院医疗救护队赴四川绵阳建立野战医院，展开医疗救治工作。期间共通过伤员2 715例，在麻醉下实施紧急手术111例。方法 回顾分析在野战医院条件下实施的111例麻醉资料，就患者伤情、麻醉方法和围术期麻醉管理进行总结。结果 在接受麻醉下手术的111例患者中，年龄最大者81岁，最小仅5个月。实施静吸复合全身麻醉19例，椎管内麻醉40例，基础麻醉41例，臂丛神经阻滞11例。所有患者均安全度过围术期，包括成功实施2例新生儿复苏，没有出现严重麻醉并发症。结论 地震伤员伤情复杂，野战医院的医疗设备和资源有限，麻醉应以保证患者生命安全、减轻患者痛苦、简单有效为原则，尽量避免出现麻醉并发症。

　　【关键词】 地震;麻醉;围术期管理;创伤

　　Anesthesia Experience in 111 Casualties under Field Condition after the 2008 Wenchuan Earthquake (China)　　Jiang Jingjing, Xu Haitao, Wang Chengcai, Ye Junqing, Liu Hu, Yuan Hongbin 　　(Department of Anesthesiology, Changzheng Hospital of Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)

　　Abstract： Objective To summarize the experience in anesthesia for casualtiesunder field condition after the 2008 Wenchuan Earthquake in China.Methods Medical records of 111 casualties who required anesthesia were retrospectively analyzed, including injury condition, anesthetic method and perioperative management. Results Among the 111 patients, the eldest one was eightyone years, and the youngest one was five months. The types of anesthesia included general anesthesia (19 cases), intrathecal anesthesia (40 cases), basal anesthesia (41 cases) and brachial plexus block (11 cases). All the patients were safe during perioperative period, including two infants who experienced successful resuscitation. No major complications occurred.Conclusion The earthquakerelated injuries are complex. As the medical facilities and resources are limited in the field hospital, the principles of anesthesia should be stressed on effectiveness and simpleness in addition to guarantee of safety and reduction of pains and complications.

　　Key words： earthquake; anesthesia; perioperative care; wounds and injuries

　　“5.12”汶川大地震后，第二军医大学长征医院医疗救护队赴四川绵阳安县建立野战医院，开展医疗救治工作。期间共通过伤员2 715例，在麻醉下实施紧急手术111例。现将这111例病人的围术期麻醉相关资料作一回顾性分析，总结如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　111例病人中男63例，女48例。年龄最大者81岁，最小者仅5个月。需要在麻醉下实施紧急手术的原因：四肢骨折47例(42.3%)，腹部外伤3例，多发伤7例，挤压伤23例(20.7%)，撕脱伤18例(16.2%)，剖宫产7例，急腹症4例，颈椎骨折2例。

　　1.2 围术期麻醉处理

　　1.2.1 分类和术前检查

　　所有病人送抵医院时均接受伤情鉴定和分类(triage)，具体分为需紧急手术者、可暂缓手术需要密切监护者、需要后送治疗者和仅需简单处理可就近留观者。需紧急手术的伤员马上送入手术室，手术指征术前检查同时进行， 主要包括血压、心电图、血常规和生化检查，因条件有限，未能进行血气分析。

　　1.2.2 术前准备

　　病人大多伴有失血和脱水，111例患者中，低血压37例(SBP<90 mmHg)，其中失血性休克6例(SBP≤60 mmHg)，需要马上进行扩容和抗休克治疗。常规开放两路静脉，输入6%羟乙基淀粉(万汶)和乳酸林格液，必要时静脉给予麻黄碱去氧肾上腺素等升压药和5%碳酸氢钠，待血压平稳后(SBP≥90 mmHg)再实施麻醉。对于挤压伤病人，尤其注意扩容、碱化尿液和利尿治疗。配置北京谊安Aeon7900D便携式麻醉机和迈瑞PM9000监护仪，氧气瓶供氧。

　　1.2.3 麻醉处理

　　实施气管插管全身麻醉19例，麻醉诱导采用氯胺酮或丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼和阿曲库铵，气管插管完成后，使用异氟烷维持麻醉，按需追加芬太尼和阿曲库铵。椎管内麻醉40例，其中连续硬膜外麻醉31例，腰麻9例。硬膜外药物选用2%利多卡因和0.75%布比卡因1：1混合液，腰麻药物选用0.5%或0.75%布比卡因。基础麻醉41例，采用氯胺酮和咪达唑仑麻醉，成人通过静脉给药，小儿病人主要通过肌注给药。静脉用药时先给予咪达唑仑0.05 mg/kg 体重，然后再给予氯胺酮1.0～1.5 mg/kg 体重，肌注时一次性给予0.1 mg/kg 体重的咪达唑仑和4 mg/kg 体重的氯胺酮混合液，然后建立静脉通路，术中通过静脉按需追加氯胺酮0.5 mg/kg 体重/次。因为大多数时候病人的体重无法精确获得，往往需要麻醉医生利用自己的经验来进行估计和判断麻醉深度。臂丛神经阻滞11例，其中肌间沟阻滞8例，腋路阻滞3例，药物使用2%利多卡因和0.5%布比卡因1：1混合液。具体手术处理和麻醉方法。手术处理和麻醉方法 注：多发伤病人的手术处理以主要方案进行统计，没有重复计入。

　　1.2.4 术中管理

　　术中监测包括无创血压、脉搏氧饱和度(SpO2)和EEG。术中发生低血压29例，以气管内全麻和腰麻病例多发，分别占13例和7例，基础麻醉4例，硬膜外5例，未见于臂丛神经阻滞。3例腹部外伤和7例多发伤在全麻后全部出现低血压，需通过快速输入6%羟乙基淀粉扩容和使用升压药物(麻黄碱、多巴胺或去氧肾上腺素)维持血压，直到手术医生完成有效止血，血压才逐渐平稳。接受氯胺酮联合咪达唑仑基础麻醉的41例患者中，有6例(14.6%)在首次静脉注药后出现SpO2下降(SpO2≤90%)，经托下颌面罩辅助通气，均迅速得到改善，之后未再发生明显的呼吸抑制。

　　2 结果

　　没有发生1例术中死亡，所有患者均安全度过手术期。1例肝脾破裂和2例多发伤患者发生全麻后苏醒延迟;12例患者术后仍有低血压，需要密切监护和使用多巴胺治疗;接受基础麻醉患者总体麻醉后恢复平稳。2例新生儿出现Apgar 1 min 评分≤4分，存在明显呼吸抑制和心率过慢，吸引后立即经面罩加压给氧，行辅助呼吸和胸外按压，Apgar 5 min 评分明显好转，达到6～7分，继续复苏治疗直到Apgar >7分，患儿预后均良好。

　　3 讨论

　　地震后最常见伤情主要是软组织挫伤、撕脱伤和骨折，往往占到伤员总人数的70%[1]。地震灾区伤员常因创伤出血、饥饿、脱水而伴有血容量不足，麻醉前应注意补充血容量和纠正内环境紊乱(水、电解质紊乱，酸中毒，严重贫血等)，以保证麻醉安全和术中血流动力学稳定。我们收治的伤员中，术前低血压37例(33.3%)，其中失血性休克6例，经开放多路静脉，快速输入6%羟乙基淀粉和乳酸林格液，静脉给予麻黄碱、去氧肾上腺素、多巴胺等升压药和5%碳酸氢钠等扩容和抗休克治疗后，血压才趋于平稳。对出现挤压综合征(Crush syndrome)的患者，尤其应注重及时扩容、碱化尿液和利尿治疗，以减少后期并发症[2～3]。

　　以往我军的战地医疗救治受条件和设备所限，通常以局麻为主，伤员需要忍受巨大的痛苦。随着医疗设备的升级换代，主要是便携式麻醉机和监护仪的配备，使得包括全身麻醉在内的麻醉处理能力大大增强，麻醉的安全性亦得以大幅提高。此次我们携带的2台麻醉机和4台监护仪在医疗救治中发挥了很大的作用。

　　麻醉方式的选择主要取决于以下4个方面：(1)伤情和生命体征;(2)手术的部位和要求;(3)所具备的施行麻醉的条件(包括麻醉医生的经验、药物和仪器设备等);(4)综合判断各种药物和方法的利弊，在有效的基础上选用最安全的方式。对需要进行呼吸道管理和通气支持的伤员、需进行多部位手术的伤员和循环不稳定的伤员应首选全身麻醉。我们共实施了19例气管内全身麻醉，主要是多发伤、腹部外伤、颈椎手术病人。但全麻后往往再次出现低血压，多见于从麻醉起效到手术有效止血这段时间，需要进一步的对症处理和手术医生的积极配合。3例病人出现全麻后苏醒延迟，可能与失血过多导致严重贫血有关。氯胺酮联合咪达唑仑基础麻醉在这次救治过程中体现了其在创伤麻醉中的优势，虽然41例病人中有6例(14.6%)在首次静脉注药后出现SpO2下降，但只需短时间的面罩辅助通气即得以纠正，没有严重的呼吸抑制发生，循环相对稳定，也没有精神症状出现，病人麻醉后恢复良好，类似的结果见于Mulvey等[4]的报道。地震伤员中小儿伤员比例较高，我们在小儿伤员的清创缝合和骨折复位中均使用了该方法，最小的仅5个月，接受头皮撕脱伤清创缝合术，麻醉效果满意。腰麻后低血压多发，所以我们更多地采用了连续硬膜外麻醉，对于上肢手术则尽可能采用臂丛神经阻滞。

　　鉴于地震后伤情复杂，野战医院条件下缺乏一些必要的检查设备(如血气分析、心脏彩超、肺功能等)，经常连病人的体重也无法确切知道，此时麻醉医生的经验和理论知识显得极为重要。本次我院救灾医疗队中，麻醉医生由2名副教授和4名主治医生组成，均有10年以上的麻醉实践经验。他们在病情判断的准确性、麻醉操作的质量和效果、术中不良事件的处理能力和术后监护治疗等方面为病人提供了极大的安全保障，有效避免了严重麻醉并发症的出现

　　在这次救灾过程中，我们获得的主要经验是：(1)在应急机动能力得到大幅提高的今天，野战医院可快速赴灾区展开，大量的便携式装备使得当前野战医院的救治能力和范围大大拓宽，可为来不及后送的伤员提供及时有效的救治，及时挽救伤员的生命，减少后期并发症;(2)围术期麻醉处理是灾后救治过程中的重要环节，尤其在地震后1周内，大量的伤员需要接受手术治疗，麻醉方法的选择要因人因伤而异，合理选择麻醉方法和药物，在确保有效的基础上选用最为安全的麻醉方法;(3)氯胺酮联合咪达唑仑基础麻醉在地震后创伤病人的麻醉中效果确切，不良反应少，有很好的应用价值，值得推广;(4) 麻醉医生丰富的临床经验和精湛的技术是伤员生命安全的重要保障，尤其在缺少辅助检查的野外条件下;(5)各部门之间精诚合作、充分发扬团队精神可大大提高救治的质量和成功率[5]。

　　主要的教训有：(1)灾害医学知识普及尚不充分，需要予以加强，对于地震后的伤情特点和麻醉处理，我们也是抵达灾区后在救治过程中才积累了充分的认识;(2)装备有待进一步改进和提高，我们缺少的一些设备，比如血气分析仪、透析仪等，这些设备在创伤病人的救治中是必不可少的，可大幅提高救治质量;(3)我们的救灾医疗队中没有配备采血贮血相关设备和人员，使得用血出现困难，对失血性休克伤员的救治显得非常棘手;(4)创伤病人的疼痛治疗没有很好地开展，需要在今后进行相关研究，以便在将来提高创伤救治的质量，减少疼痛造成的并发症，改善伤员的预后[6～7]。

　　总之，地震伤员伤情复杂，在野外条件下进行医疗救治，围术期麻醉处理是极为重要的环节。鉴于野战医院的医疗设备和资源有限，麻醉应以保证患者生命安全、减轻患者痛苦、简单有效为原则，尽量避免出现麻醉并发症。

　　【参考文献】

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　　[2] Demiykiran O, Dikmen Y, Utku T, et al. Crush syndrome patients after the Marmara earthquake[J]. Emerg Med J, 2003, 20: 247-250.

　　[3] 蒋京京, 刘虎, 徐海涛,等. 地震后挤压伤患者野外条件下的围术期麻醉管理[J]. 第二军医大学学报, 2008, 29: 586-587.

　　[4] Mulvey JM, Qadri AA, Maqsood MA. Earthquake injuries and the use of ketamine for surgical procedures: the Kashmir experience[J]. Anaesth Intensive Care, 2006, 34: 489-494.

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　　[6] Zatzick DF, Rivara FP, Nathens AB, et al. A nationwide U.S. study of posttraumatic stress after hospitalization for physical injury[J]. Psychol Med, 2007,37:1469-1480.

　　[7] Wu CL, Sapirstein A, Herbert R, et al. Effect of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after lung resection in Medicare patients[J]. J Clin Anesth, 2006,18:515-520.