术终芬太尼对异丙酚-瑞芬太尼静脉麻醉苏醒期的影响

　　作者：黄卫　　作者单位：广东省心血管病研究所麻醉科， 广东 广州 510100

　　【摘要】探讨术终静脉注射芬太尼1.5 μg/kg对异丙酚-瑞芬太尼静脉麻醉苏醒过程的影响。【方法】 ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18 ～ 65岁，在异丙酚-瑞芬太尼静脉复合全麻下行择期手术的病人80例，随机分为负荷剂量组和对照组，每组40例。术终瑞芬太尼停药时，负荷剂量组静脉注射芬太尼1.5 μg /kg后续以静脉自控镇痛，对照组静脉注射等容量的生理盐水后开始静脉自控镇痛。比较两组病人麻醉苏醒期的血流动力学、麻醉苏醒、术后疼痛、以及不良反应等情况。【结果】 两组病人的一般情况、麻醉苏醒过程、以及不良反应发生率等观察指标组间比较差异均无统计学意义(P > 0.05);拔管后10 min和拔管后30 min时VAS评分≥2分的病例数：对照组分别为22例(65%)和30例(75%)、负荷剂量组分别为8例(20%)和6例(15%)，组间比较差异有统计学意义(P < 0.05);从呼之睁眼到拔管后30 min各时点的动脉收缩压和心率对照组明显高于负荷剂量组(P < 0.05)。【结论】 术终静脉注射芬太尼(1.5 μg/kg)不影响瑞芬太尼-异丙酚静脉麻醉的苏醒过程。

　　【关键词】 芬太尼 瑞芬太尼 异丙酚 麻醉苏醒 术后镇痛

　　Effects of Post-operative Fentanyl Administration on Revival　Profiles of Propofol-remifentannil Anesthesia　　HUANG Wei， CHAI Yun-fei， YU Run-ying， WANG Jian-zhe　　1. Department of Anaesthesiology， Guangdong Provincial Institute of Cardiology， Guangzhou 510100， China;2. Operation Room，Guangdong Provincial People's Hospital，Guangzhou 510080，China; 3.Department of Anaesthesiology，Affiliated Hospital of Ningxia Medical College，Yinchuan 750004，China　　Abstract： 【Objective】 To study the effects of post-operative intravenous administration of fentanyl (0.15 μg/kg) on the revival profiles of propofol-remifentannil based intravenous anesthesia. 【Methods】 Eighty patients were allocated into 2 groups： Bolus-dose group (B-group) and Control group (C-group). At the end-point of remifentannil infusion， a bolus dose of fentanyl (0.15 μg/kg) was injected intravenously in the B-group while the same volume of normal saline (NS) was administered in the C-group. Then， a fentanyl-based IVPCA were started in both of the two groups. The revival profiles of anesthesia (the time to eye-opening， the time to revival of spontaneous breathing， and the time to extubation)， the changes in haemodynamics and the incidence rate of acute pain during the revival period were observed and compared. 【Results】 There were no differences in the revival profiles of anesthesia between the two groups; the systolic arterial pressure and heart rate at the time points of eye-opening， 10 min and 30 min after extubation were significantly higher in the C-group than in the B-group (P < 0.05); the incidences of the moderate to severe pain (with a VSA score≥2) at the 10 min and 30 min after extubation were significantly higher in the C-group than in the B-group (P < 0.05). 【Conclusions】 Post-operative administration of a bolus dose of fentanyl 0.15 μg/kg can effectively enhance the quality of post-operative pain management and doesn't affect the revival profiles of propofol-remifentannil based intravenous anesthesia.　　Key words： fentanyl; remifentannil; propofol; revival of anesthesia; pain management

　　瑞芬太尼是一种超短效的新型阿片?滋受体激动剂，具有起效快、无蓄积作用等优点，适合术中长时间大剂量持续输注以维持深度镇痛[1，2]。其与短效全麻药异丙酚联合用于全凭静脉麻醉具有麻醉效果确切、苏醒迅速而完善等优点，已成为目前临床上最常用的全身麻醉方法之一[2]。但因瑞芬太尼作用时间短，停药后镇痛作用消失很快，如果术中镇痛和术后镇痛衔接不好，常会导致术后早期“疼痛窗口”的出现，增加病人的痛苦并影响术后镇痛的整体质量[2，3]。因此，在瑞芬太尼作用消失前应及时采取有效的镇痛措施，如应用一定剂量的中、长效麻醉性镇痛药(如芬太尼或吗啡等)以接替瑞芬太尼的镇痛作用。然而，全身麻醉终末期(术终)使用中、长效麻醉性镇痛药是否会影响麻醉苏醒过程，目前尚未见相关研究报道。本研究旨在观察术终静脉注射芬太尼1.5 μg/kg对瑞芬太尼-异丙酚全凭静脉麻醉苏醒过程的影响，为临床安全使用该药提供参考。

　　1 材料与方法

　　1.1 病例选择

　　ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18 ～ 65岁，在全身麻醉下行择期手术的病人80例(手术种类见表1)，随机分为芬太尼负荷剂量组(简称负荷剂量组，bolus-dose group， B-group)和对照组(control group， C-group)，每组40例。所选病例术前均无神经系统疾患，无阿片类药高敏感病史和长期服用阿片及安定类药物史，术前24 h内亦未接受过阿片类药物治疗。

　　1.2 麻醉处理

　　所有病人都于术前30 min肌肉注射咪唑安定0.5 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg。入室后开放静脉输液通道，连接心电图、血压袖带、脉搏氧饱和度和二氧化碳监测仪。麻醉诱导均采用咪唑安定0.1 mg/kg、瑞芬太尼2 μg•kg、维库溴铵0.1 mg/kg以及异丙酚1 ～ 1.5 mg/kg静脉注射，同时面罩给予100% O2过度通气。气管插管后行机械通气，维持SpO2于97%以上、EtCO2于正常范围。麻醉维持均采用异丙酚3 ～ 6 mg•kg-1•h-1、瑞芬太尼0.1 ～ 0.4 μg•kg-1•min-1持续静脉泵注，根据需要调节泵注速度(以调节瑞芬太尼泵注速度为主)，维持适宜的麻醉深度。间断给予维库溴铵0.06 mg/kg维持肌松。术中维持血压于基础值±15%、心率55～100次/min的范围内，必要时可辅以适量的血管活性药及阿托品等。手术结束时停止异丙酚和瑞芬太尼的输注。液体输入以平衡盐溶液、胶体溶液按2∶1比例交替输注，视需要调节输入速度，必要时输血。

　　1.3 干预方法

　　负荷剂量组病人于术终瑞芬太尼停药时先静脉注射芬太尼1.5 μg/kg，然后打开静脉自控镇痛(intravenous patient-controlled analgesia，IVPCA)泵开始术后镇痛;对照组则于相应时点静脉注射等容量的生理盐水，然后开始IVPCA。两组的IVPCA泵内药物配方相同：芬太尼20 μg/kg(总量)、盐酸格拉司琼3 mg，加生理盐水至100 mL;IVPCA设定：背景流量2 mL/h、PCA剂量0.5 mL/次、PCA间隔时间15 min。

　　1.4 观察指标

　　1.4.1 给药速度

　　术中异丙酚-瑞芬太尼的用药总量以及术终停药时两药的给药速度(终点给药速度)。

　　1.4.2 围苏醒期血流动力学

　　观察并记录芬太尼给药即刻、瑞芬太尼-异丙酚停止输注即刻、呼之睁眼时、拔管时以及拔管后10 min、30 min时的血压、心率和SpO2。

　　1.4.3 麻醉恢复情况

　　所有病人均于手术结束前5 min，静脉注射新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg以拮抗肌松药的残余作用，停止异丙酚和瑞芬太尼输注时静脉注射氟马西尼0.25 ～ 0.5 mg以拮抗咪唑安定的残余作用。除非确认存在阿片类药过量，否则均不用阿片受体拮抗剂。观察并记录从停止瑞芬太尼输注到呼之睁眼、自主呼吸出现、拔除气管导管和神志完全恢复时间。拔除气管导管的标准：吞咽反射恢复，自主呼吸频率 > 8次/min，吸入空气的条件下SpO2 > 95%时即可拔管。如患者苏醒或呛咳剧烈不能耐受导管，则立即拔管。拔管后SpO2 < 90%时立即面罩吸氧，必要时辅助呼吸。神志完全恢复的判断标准为：能正确回答姓名、年龄和生日。

　　1.4.4 苏醒期疼痛评价

　　术后疼痛评价采用0 ～ 3分的四阶尺进行视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：0=无痛;1=微痛;2=中度疼痛;3=剧痛。分别于拔管后10 min和30 min时各评分一次，记录各时点VSA评分≥2分的病例数。

　　1.4.5 不良反应

　　随访术后24 h内寒战、躁动和恶心呕吐等不良反应。

　　1.5 退出标准

　　出现以下情况之一该病例退出实验：手术结束前30 min内追加过肌松药(维库溴铵)的;术中平均动脉压降低至50 mmHg以下超过10 min仍未回升的;术中发生过严重低氧血症(SpO2 < 90%超过5 min)的;术中失血量超过1 500 mL的;发生麻醉意外的等。

　　1.6 统计学处理

　　计量资料以均数 ± 标准差表示，采用t检验进行组间统计学差异性比较;计数资料的组间比较采用?字2检验。P < 0.05认为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 两组病人的一般临床资料比较

　　性别比、年龄、体质量、麻醉时间、手术种类以及异丙酚-瑞芬太尼的用量组间比较无统计学差异(P > 0.05)。

　　2.2 围苏醒期心率及血流动力学比较

　　从呼之睁眼到拔管后30 min相应时点的心率和收缩压组间比较差异有显著性(P < 0.05)，对照组明显高于负荷剂量组;其余各时点相应的血压和心率组间比较均无统计学差异;各时点舒张压组间比较未见差异(P > 0.05)

　　2.3 两组病人麻醉恢复情况比较

　　呼之睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间以及神志完全恢复时间两组间比较均无统计学差异(P > 0.05);拔管后SpO2 < 90%而需要吸氧者负荷剂量组5例，对照组4例，组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)，且吸氧时间均未超过10 min。两组病人术后躁动、寒战、恶心呕吐等不良反应发生率组间比较亦无差异(P > 0.05)。

　　2.4 术后疼痛情况比较

　　拔管后10 min和30 min的VSA评分负荷剂量组明显低于对照组，组间比较有统计学差异(P < 0.05)。

　　3 讨 论

　　瑞芬太尼为一超短效的阿片μ受体激动剂，其特点是脂溶性强、进入体内可被血浆和组织非特异性酯酶迅速水解，因此起效迅速，作用持续时间短暂，临床上常与短效静脉全麻药异丙酚联合使用进行静脉全身麻醉，具有麻醉效果确切，可控性好，术后苏醒迅速而完善等优点，已成为目前临床上最常用的麻醉方法之一。然而，由于瑞芬太尼分布容积小、清除快、消除半衰期(t1/2β 8 ～ 20 min)和持续输注半衰期(t1/2cs 5 ～ 8 min)短等特殊药代动力学特点，停药后镇痛作用迅速消失，因此需要及时有效地给予术后镇痛措施[1-5]。

　　IVPCA是临床术后镇痛的常用方法，而芬太尼是术后IVPCA常用的镇痛药物之一。由于IVPCA是一种恒速给药系统，药物约需3 ～ 5个消除半衰期才能达到稳态血药浓度，故药物浓度上升较为缓慢。芬太尼的半衰期相对比较长，为使芬太尼能够迅速达到最低有效浓度，常需在IVPCA开始时给予一个负荷剂量[4，5]。在异丙酚-瑞芬太尼静脉麻醉后，由于瑞芬太尼的镇痛作用消失很快(约停药后10 min左右)，急需使用另一种药物迅速接替其镇痛作用，这就需要术后镇痛药的负荷剂量足够。然而，由于担心麻醉苏醒过程受到影响，临床实践中术后镇痛药的负荷剂量常常使用不足甚或缺如，这就导致在瑞芬太尼为基础的全身麻醉后常常会出现一个“疼痛窗”(瑞芬太尼作用消失到IVPCA起效这段时间)，给病人带来痛苦，影响麻醉的整体质量[3，5]。本研究中，我们使用了远大于IVPCA常规预设负荷剂量的芬太尼(1.5 μg/kg)作为负荷剂量以接替瑞芬太尼的镇痛作用，结果发现：麻醉结束时给予芬太尼1.5 μg/kg可有效预防瑞芬太尼麻醉后的“疼痛窗”的出现，明显提高IVPCA的术后镇痛效果，提高病人的舒适度。

　　IVPCA开始时给予足够负荷量芬太尼改善术后镇痛效果的原因可能是：①足够的负荷剂量给药能使芬太尼的血药浓度迅速达到并维持于最低有效浓度以上;②提前使用芬太尼接替瑞芬太尼的镇痛作用起到了超前镇痛的效果，有助于减少术后镇痛的镇痛药的需要量[6]。

　　麻醉结束时芬太尼负荷剂量给药的最大顾虑是影响麻醉苏醒速度和质量，如苏醒延迟和呼吸抑制[7，8]，而本研究结果提示术终芬太尼负荷剂量(1.5 μg/kg)给药并不影响异丙酚-瑞芬太尼麻醉的苏醒过程。这是由于芬太尼对麻醉病人的呼吸和意识的影响主要与大剂量或长时间用药导致的蓄积作用以及复合用药有关[7，8]， 而瑞芬太尼-异丙酚麻醉中芬太尼的用量很小(有时仅在麻醉诱导时应用)或不用，并且异丙酚和瑞芬太尼均属于短效药物，蓄积作用很轻或没有，停药后其血药浓度迅速下降，不会与芬太尼产生明显的相互作用，加之本研究中芬太尼负荷剂量(1.5 μg/kg)仍属于小剂量给药，因而对麻醉的苏醒过程影响不大。 然而，由于本研究所涉及的研究对象主要为青壮年病人，故此种IVPCA给药方法对老龄病人或小儿是否适用尚有待进一步研究。

　　总之，本研究结果表明：在异丙酚-瑞芬太尼复合麻醉结束时给予1.5 μg/kg芬太尼作为IVPCA的负荷给药量可安全有效地接替瑞芬太尼的镇痛作用，提高麻醉的整体质量，值得推广应用。

　　【参考文献】

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