芬太尼皮下镇痛用于妇科手术后的临床观察

　　作者：马京,邓立琴,孟尽海　　作者单位：宁夏医科大学附属医院麻醉科，银川 750004

　　【摘要】 目的 观察妇科手术后芬太尼皮下自控镇痛(PCSA)与静脉自控镇痛(PCIA)的效果及不良反应。方法 60例ASAⅠ～Ⅱ级妇科开腹术后的患者随机分为PCSA组和PCIA组。PCSA组镇痛液的配方为芬太尼25μg/kg+2%利多卡因10mL+生理盐水至100 mL;PCIA组镇痛液配方为芬太尼18 μg/kg+2%利多卡因10mL+生理盐水至100 mL。PCA泵持续输注速度为2mL/h，PCA为0.5mL/次，锁定时间为15min。分别观察患者术后4、8、12、24h和48h各时间段的视觉模拟评分(VAS)、Ramsay镇静评分(RSS)、PCA按压次数、病人满意度及不良反应的发生情况。结果 除术后4、8h PCSA组VAS评分高于PCIA组(P<0.05)外，其它各时间段VAS评分、RSS评分和PCA按压次数两组间差异均无统计学意义(P>0.05)，术后4、8h PCA泵按压次数高于其它时间段(P<0.05)。PCSA与PCIA满意率分别为90%和95%;PCSA组恶心呕吐等不良反应低于PCIA组(P<0.05)。结论 妇科患者术后芬太尼皮下镇痛是一种方便可靠的术后镇痛技术，不良反应少，值得临床推广应用。

　　【关键词】 芬太尼 皮下 患者自控镇痛 妇女

　　近年来，皮下自控镇痛(PCSA)技术因其操作简便易行、效果满意，不良反应少，在临床已时有应用[1-3]。女性术后患者发生恶心呕吐的可能性大约是男性的3.5倍[4]，但是否经皮下自控镇痛技术用于妇科手术后的镇痛效果比静脉镇痛的效果更佳还未见报道。本研究旨在观察妇科手术后芬太尼PCSA与静脉自控镇痛(PCIA)的效果及不良反应。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 选择ASA Ⅰ～Ⅱ级妇科开腹手术患者60例，随机均分为两组，即PCSA组和PCIA组。术前均无明显心、肺、肝肾等功能异常。手术种类包括：卵巢肿瘤、子宫肌瘤、宫颈癌等。PCSA组年龄(35.10±6.56)岁，体重(64.40±6.68)kg。PCIA组年龄(35.60±7.07)岁，体重(64.60±6.09)kg。

　　1.2 麻醉与镇痛方法 所有患者均为L3-4腰硬联合麻醉。腰麻用药为0.5%重比重布比卡因3.0mL。PCSA组患者于术毕在前胸壁皮下穿刺，穿刺点选择胸大肌上缘，穿刺针为22号套管针，穿刺成功后连接PCA泵(上海怡新一次性患者自控镇痛泵)，镇痛液的配方为芬太尼25μg/kg、2%利多卡因10mL加生理盐水至100 mL。PCIA组患者术毕经上肢静脉三通连接PCA泵，镇痛液配方为芬太尼18 μg/kg、2%利多卡因10mL加生理盐水至100 mL。PCA泵设置持续输注速度为2mL/h，PCA为0.5mL/次，锁定时间为15min，维持48 h。

　　1.3 观察项目 两组患者分别记录术后4、8、12、24和48h视觉模拟评分(VAS，0分为无痛，10分为剧痛)、Ramsay镇静评分(RSS，1分为不安静、烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡，能听从指令;4分为睡眠状态，可唤醒;5分为呼唤反应迟钝;6分为深睡状态，呼唤不醒。)、PCA按压次数、病人满意度及不良反应的发生情况。

　　1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差(±s) 表示，采用SPSS 12.0 统计软件处理，计量资料用t检验，计数数据应用卡方检验。

　　2 结果

　　2.1 两组患者的年龄、体重、手术类型及ASA分级均无统计学差异。

　　2.2 两组患者各时间点VAS和RSS评分

　　PCIA组患者术后4h和8h VAS评分明显高于PCSA组(P<0.05)，其他各时间点VAS评分差异无统计学意义。两组患者术后RSS评分在各时间点差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3 两组各时间点按压次数的比较

　　术后4h和 8h PCSA组镇痛泵的按压次数明显高于PCIA组患者(P<0.05)，其余各时间点按压次数无统计学意义。

　　组间比较*P<0.05

　　组间比较*P<0.05

　　2.4 两组患者满意度和不良反应发生情况 PCSA组与PCIA组满意率分别为90%和95%，PCSA组恶心呕吐等不良反应的发生率(27%)低于后者(40%)，P<0.05，两组均无皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等不良反应。

　　3 讨论

　　术后患者自控镇痛(patient controlled analgsia，PCA)可持续输注镇痛药物并根据个体差异而增加泵注量，达到连续镇痛的目的，对术后应激反应有较好的抑制作用，可以提高康复质量，目前已广泛应用于临床。PCA分为静脉PCA(PCIA)，硬膜外腔PCA(PCEA)和皮下PCA(PCSA)等。PCIA方便简捷，镇痛效果较好，临床应用较为普遍，但其术后恶心呕吐的几率较高，还有发生静脉炎和呼吸抑制的可能，特别对年老体弱、肝肾功能低下的患者风险较大。PCEA镇痛效果确切，但护理要求较高，有硬膜外感染的风险，对部分患者应用受限，低位PCEA尿潴留发生率较高。PCSA以其操作简单，固定牢靠且不影响翻身，活动方便，镇痛效果可靠，不良反应轻等优点有着广泛的应用前景[5]。

　　芬太尼因其分子量小(336.5)，脂溶性高，无局部刺激，止痛性强(约为吗啡的100 倍)等特点而被选择用于皮下镇痛[6];另外，相对吗啡而言，芬太尼临床使用剂量所引起的呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等并发症较低，不会引起组织胺释放反应，尿潴留少见，血流动力学稳定[7]。有研究者认为PCSA芬太尼30μg/kg为最佳剂量[8]。临床应用发现，使用PCA泵设置持续输注速度为2mL/h，PCA为0.5mL/次，锁定时间为15min，维持48 h，芬太尼PCIA镇痛液100mL中加入18μg/kg和芬太尼PCSA镇痛液100mL中加入25μg/kg均能获得同等满意的镇痛效果。本研究两组患者VAS评分差异无统计学意义，术后48h内90%都小于3分，由此我们认为，与PCIA相比，PCSA亦能达到满意的术后镇痛效果。本研究在镇痛液中加入小剂量2%利多卡因10mL不仅对静脉炎有预防作用[9]，且可以减轻皮下局部刺激，此剂量不会引起局麻药中毒反应，对患者机体无明显不良影响。我们选择PCSA留置针位置在前胸壁皮下组织较绝大多数作者选择的上臂三角肌皮下更为固定，且局部刺激小不影响上肢活动。但是作者发现部分PCSA组患者局部有红肿，停用PCA后1～2d红肿自然消失。

　　芬太尼用于术后镇痛的同时常常合并有阿片类药物的一些不良反应，如镇静、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留等，镇痛效果越强副作用越明显。本研究证实当腰麻作用消退后，术后4～8h疼痛最剧，此时芬太尼血药浓度未达到最高峰，尤其是PCSA起效时间慢于PCIA，因此PCSA组VAS高于PCIA组;PCA的按压次数也明显高于其余各时间点，提示我们在术后镇痛前最好给予负荷剂量芬太尼(1μg/kg)，使术后4～8h前就达到稳态的峰浓度。术后恶心、呕吐是手术后的常见并发症，发生率约20%～30%[10]，尤以腹部、妇科手术患者为甚。如果因术后镇痛再增加恶心、呕吐的发生率，这无疑会增加患者的痛苦[11]，降低PCA泵的满意度。本研究尽管PCIA组患者术后4、8h镇痛效果好于PCSA组，但术后恶心呕吐的几率大于PCSA组，因此两组患者对PCA泵的满意度相近。本研究两组患者术后均留置尿管24h，无1例尿潴留发生。本文虽未发现患者出现皮肤瘙痒及镇静过度、呼吸抑制，但芬太尼有潜在呼吸抑制的危险，应该向患者及家属详细告之PCA的使用及注意事项，并加强监测常规吸氧，防止并发症。

　　综上所述，妇科患者术后芬太尼PCSA同样可以取得满意的镇痛效果，而且不良反应少、使用方便灵活，值得临床推广应用。

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