丙泊酚对体外循环期间高血压及血浆去甲肾上腺素的影响

　　作者：刘俊,雷庆红,张大军　　作者单位：宁夏医科大学附属医院，宁夏 银川

　　【摘要】 目的 观察不同剂量丙泊酚对体外循环期间应激反应的抑制作用及对高血压的防治作用。方法 20例风湿性心脏瓣膜病患者，随机分为两组，体外循环期间以全凭丙泊酚控制血压组(P)和丙泊酚加尼卡地平控制血压组(N)，各10例，两组体外循环前后麻醉用药相同;监测指标：分别于入室建立有创动脉压监测后(T1)、体外循环前(T2)、体外循环30min(T3)、停体外循环10min(T4)时记录各时点时的心率、收缩压、舒张压及平均动脉压。同期采集动脉血2ml，检测各时点去甲肾上腺素(NE)。结果 两组各时点血流动力学指标差异无统计学意义; 两组间各时间点的NE浓度组间比较差异无统计学意义;组内比较： NE、水平在T3、T4时显著升高，与T1、T2相比差异有统计学意义。结论 在体外循环期间应用丙泊酚持续泵注可防治血压的升高，建议输注速度6-8 mg/(kg•h)。

　　【关键词】 丙泊酚;高血压;去甲肾上腺素;体外循环

　　The effects of propofol on hypertension and norepinephrine during cardiopulmonary bypass LIU Jun, LEI Qing-hong,ZHANG Da-jun (The Affiliated Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

　　[Abstract] Objective To observe the inhibitory action of stress reaction during cardiac valve replacement under cardiopulmonary bypass and prevention and cure for hypertension by using different doses of propofol.Methods 20 patients with rheumatic valvular heart disease were randomly assigned to two groups: in group P (n=10), the mean blood pressure was controlled by adjusting propofol infusion rate; in group N (n=10), the mean blood pressure was controlled by propofol infusion rate of 4mg/kg/h and adjusting nicardipine infusion rate. The heart rate, systolic blood pressure, diastolic blood pressure and mean blood pressure were recorded before induction (T1), before cardiopulmonary bypass (T2), 30 min after cardiopulmonary bypass (T3) and 10 min after cardiopulmonary bypass stopping (T4). Blood samples (2ml) were taken at T1, T2, T3 and T4 for determining norepinephrine (NE).Results The results showed no significant difference in HR, SBP, DBP and MAP at T1 between two groups. There were no significant difference in NE plasma concentration at T1, T2, T3 and T4 between two groups. The plasma concentration of NE at T3 and T4 were significant higher than those at T1 and T2 (P<0.05).Conclusion There is preventive effects of hypertension by using propofol infusion (6-8 mg/kg/h) during cardiopulmonary bypass.

　　[Key words] Propofol; Hypertension; Norepinephrine; Cardiopulmonary bypass

　　体外循环(CPB)心内直视手术是临床上创伤最大的手术。手术操作的刺激、麻醉与体外循环的作用均可产生较强的应激反应,使机体产生一系列严重的病理生理改变。因此,如何调控体外循环心脏手术时血压的平稳，维持适度的应激，使手术患者平稳顺利地渡过手术麻醉期，是心脏手术麻醉的一个重要的课题。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择:选择20例风湿性心脏瓣膜病患者，术前心功能Ⅱ-Ⅲ级。男12例，女8例，年龄29-69岁，体重40-80kg。术前无高血压病史;心脏复跳后未使用肾上腺素。20例病人随机分为两组，体外循环期间以全凭丙泊酚输住维持麻醉并控制血压组(P)和丙泊酚维持麻醉加尼卡地平控制血压组(N)，两组体外循环前后麻醉用药相同。两组患者一般情况比较。

　　1.2 麻醉方法:所有患者术前均禁食8-10h，术前用药：吗啡0.15mg/kg，东莨菪碱0.3mg/kg入手术室前肌肉注射。(1)麻醉诱导：咪哒唑仑0.5-0.75mg/kg，芬太尼5-8μg/kg，万可松1 mg/kg，福尔利1.5 mg/kg依次缓慢静脉推注。(2)麻醉维持：体外循环前：瑞芬太尼0.15μg/(kg•min)、丙泊酚4-6 mg/(kg•h)持续泵注，切皮前追加芬太尼10μg /kg;转机前追加万可松4 mg。(3)体外循环期间：两组瑞芬太尼剂量维持不变[0.15μg/(kg•min)]。全凭丙泊酚(P)组在体外循环开始后给于6 mg/(kg•h)的速度输注丙泊酚,当血压升高时加大丙泊酚(最大不高于10mg/(kg•h)用量维持平均动脉压于80mmHg以下;丙泊酚加尼卡地平(N)组维持丙泊酚输注速度为4mg/(kg•h)，当平均动脉压大于70mmHg时，输注尼卡地平维持血压<80mmHg，输注速度根据平均动脉压调整。主动脉开放心脏复跳后，P组丙泊酚输注速度可适当调整[>6 mg/(kg•h)]，N组停止输注尼卡地平，丙泊酚输注速度仍维持为4mg/(kg•h)。两组均给予多巴胺及多巴酚丁胺2-6μg /(kg•min)泵注维持循环平稳。(4)体外循环后：追加万可松4 mg，瑞芬太尼剂量仍维持不变，两组均通过调整丙泊酚及多巴胺输注速度维持血压及心率平稳，离手术室前追加芬太尼0.1 mg，停止输注瑞芬太尼及丙泊酚。两组体外循环方法相同。

　　1.3 样本采集及检测方法:分别于入室建立有创动脉压监测后(T1)、体外循环前(T2)、体外循环30min(T3)、停体外循环10min(T4)时采集动脉血2ml，注入含EDTA和抑肽酶的试管中，离心分离血浆置-20℃冰箱中保存备用，采用ELISA法测定去甲肾上腺素。

　　1.4 观察指标:分别记录上述各时点时的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及平均动脉压(MAP)，检测各时点血浆去甲肾上腺素。由于体外循环期间血液有不同程度的稀释，为避免误差，对CPB后的标本数据采用下列公式进行校正：校正值=实测值×转机前HCT/采血时HCT。

　　1.5 统计学处理:全部资料采用SPSS11.0软件进行统计学处理，数据以(±s)表示，组内各时间点采用完全区组设计的方差分析，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　所有患者手术过程顺利，术后恢复良好，无麻醉并发症，无术中知晓。

　　2.1 血流动力学指标: 两组病人血流动力学指标见表2: 两组各时间点HR、SBP、DBP、MAP的变化趋势相同;组间相比SBP T3时N组明显低于P组，MAP T3、T4间比较N组明显低于P组，P<0.05。

　　与T1相比▲P<0.05;两组相比◆P<0.05

　　2.2 血浆去甲肾上腺素的变化:两组病人血浆去甲肾上腺素的变化。两组病人NE水平在T2时于术前水平差异无统计学意义，T3、T4较术前显著升高;组间比较差异无统计学意义。

　　与T1相比▲P<0.05;两组相比◆P<0.05

　　3 讨论

　　体外循环本身就是一种极强的应激原。血液的稀释、血容量与渗透压的改变、低温、灌注流量、灌注压力与灌注方式等伤害性刺激可使机体产生强烈的应激反应，主要表现为血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度迅速升高。体外循环建立后5min，儿茶酚胺逐渐增高，去甲肾上腺素于20、40min明显高于体外循环前，可增高达200% [1]。涂旗胜等[2]对26例心内直视手术的病人进行了儿茶酚胺的测定，体外循环开始后去甲肾上腺素呈进行性增加，在开放升主动脉时达峰值，为术前的3倍。本组患者血浆去甲肾上腺素水平在体外循环30min及停止体外循环后显著高于体外循环前， 再次证实体外循环期间儿茶酚胺过度增加是动脉压升高的重要原因之一。

　　因丙泊酚具有直接扩张外周血管及降低交感缩血管神经活性的作用，有剂量依赖性的降血压作用[3]。另有研究表明，丙泊酚可抑制下丘脑c-fox基因的表达而抑制应激反应;也可促使外周血管内皮释放一氧化氮，使细胞内c-GMP的含量增加，松弛血管平滑肌，导致血管扩张，提高组织的抗氧化能力而减轻应激反应[4]。因此，在体外循环中持续输注维持稳定的血药浓度，可在维持稳定的麻醉深度同时抑制机体的应激反应，控制血压。

　　本试验中，两组病人均为全凭静脉复合全身麻醉，体外循环前后麻醉方法及麻醉用药相同;体外循环方法及灌注流量两组间亦相同;体外循环期间温度控制无差异;仅在CPB期间丙泊酚输注速度不同，全凭丙泊酚组输注速度6-8mg/(kg•h)，即可维持MAP于50-80mmHg;丙泊酚加尼卡地平组丙泊酚输注速度恒定为4mg/(kg•h)，10例中有9例在CPB 20min后，MAP逐渐升高，需使用微量尼卡地平[0.6-1.5μg/(kg•h)]控制MAP<80mmHg。两组间相比，在体外循环期间N组SBP、MAP显著低于P组，表明尼卡地平用量可以更少，余血流动力学指标差异无统计学意义;人工心肺机血液平面两组间相比差异无统计学意义;自动复跳率及复跳后的多巴胺用量差异亦无统计学意义。表明CPB期间给与6-8mg/(kg•h)丙泊酚恒速输注即可防治血压的升高，且不影响患者的容量血管及复跳后的血流动力学平稳。

　　本试验中，我们发现NE水平在CPB 30min及停CPB 10min时均显著高于基础水平，但升高幅度在150%左右，低于文献报道水平[5]。表明丙泊酚对CPB期间NE的释放具有一定的抑制作用，但不能完全抑制CPB期间的强应激反应;两组间比较，各时点NE水平无统计学意义，表明范围在4-8mg/(kg•h)的丙泊酚输注剂量对血浆NE水平的影响与直接使用降压药物比较差异无统计学意义。

　　【参考文献】

　　[1] 邓硕曾.心脏手术的麻醉与现状与问题[J].临床麻醉学杂志,1994,10(3):167-169

　　[2] 涂旗胜.体外循环期间血浆儿茶酚胺和环磷腺苷变化的临床研究[J].中华心血管外科杂志,1984,5(1):21

　　[3] 吴安石. 异丙酚在心脏手术麻醉中的应用[J]. 国外医学麻醉学与复苏分册 ,1996,17(4):224-27.

　　[4] 李存有,孟凌新,姜彦多. 异丙酚对小鼠应激性溃疡后下丘脑c-fos基因表达的影响[J].中华麻醉学杂志,2000,12：743-44.

　　[5] Pepiogle R,et al.Catecholamine and serotomin response to car-dopulmonry bypass[J].J Thoral Cardovasc Surg,1982,44:638.