不同剂量舒芬太尼用于硬膜外术后自控镇痛的临床观察
发表时间：2011-12-07 浏览次数：603次
作者：冯巧荣 作者单位：河北省涉县医院麻醉科
【关键词】 舒芬太尼;麻醉;镇痛
舒芬太尼是一种高选择性μ受体阿片激动药，具有镇痛作用强、副作用小的优点。本研究探讨不同剂量舒芬太尼复合国产新型长效酰胺类局麻药甲磺酸罗哌卡因在下肢骨折内固定手术硬膜外术后自控镇痛(PCEA)的效果、不良反应及患者满意度。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2008年1月至2009年1月美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级择期行下肢骨折内固定手术且进行PCEA患者60例，年龄18～50岁，体重50～80 kg。随机分为舒芬太尼3.0 μg/kg(S 3.0组)、2.5 μg/kg(S 2.5组)和2.0 μg/kg(S 2.0组)组，每组20例。S 3.0组男13例，女7例;年龄18～49岁，平均年龄32.2岁;体重50～75 kg，平均体重63.5 kg。S 2.5组男12例，女8例;年龄20～50岁，平均年龄32.5岁;体重55～80 kg，平均体重64.7 kg。S 2.0组男11例，女9例，年龄22～49岁，平均年龄35.5岁;体重53～74 kg，平均体重62.5 kg。均混合0.179%甲磺酸罗哌卡因178.8 mg和2.5 mg氟哌利多，总量100 ml。排除对酰胺类局麻药有过敏史及椎管内麻醉禁忌者除外。
1.2 麻醉方法
患者入室后常规输液，面罩吸氧，均选择L3～4硬膜外穿刺，向头侧置管3～4 cm，注入2%利多卡因3 ml试验量，确定硬膜外阻滞平面后，采用连续硬膜外麻醉，麻醉维持用2%～3%氯普鲁卡因。手术结束前15～20 min时开通硬膜外镇痛泵，先给予负荷剂量4 ml，背景剂量2 ml/h，锁定时间15 min，每次按压0.5 ml。硬膜外麻醉失败或术后硬膜外导管脱落除外。
1.3 评分标准
(1)可视疼痛评分(VAS)：0分为无痛;10分为剧痛;<3分为良好;3～4分为基本满意;≥5分为差。(2)恶心评分(0～3分)：0分，无恶心;1分，活动轻度恶心;2分，休息轻度恶心;3分，休息剧烈恶心。(3)呕吐评分(0～3)：术后48 h以内呕吐次数评分：0分，无呕吐;1分，轻度呕吐(1～3次);2分，中度呕吐(4～6次);3分，重度呕吐(6次以上)。(4)瘙痒评分(0～3分)：0分，无瘙痒;1分，轻度瘙痒;2分，中度瘙痒;3分，重度瘙痒。(5)RR<10次/min为呼吸抑制。
1.4 观察项目
观察并记录术毕2、4、8、20、24、48 h患者的VAS评分、Ramsay镇静评分、Bromage运动阻滞评分及恶心呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制等不良反应发生率。
1.5 统计学分析
计量资料以±s表示，采用单因素方差分析，两两比较采用q检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后S 2.0组VAS高于S 3.0组和S 2.5组(P<0.05)，S 3.0组和S 2.5组在8 h和20 h时差异有统计学意义(P <0.05)。镇静评分：S 3.0组与S 2.5组、S 2.0组相比Ramsay镇静评分较高(P<0.05)。
2.2 S 3.0组恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率高于S 2.5组和S 2.0组(P<0.05)。 3组术后各时点VAS比较， 3组不良反应发生率比较
3 讨论
阿片类药物混合局麻药硬膜外镇痛可产生协同镇痛效果，延长镇痛时间，减少局麻药用量，从而减少不良反应。文献报道加用舒芬太尼可降低局麻药用量，而获得同样的麻醉效果，且副作用较小[1]。1%～2%浓度罗哌卡因是临床PCEA常用浓度[2]，我们选用0.179%甲磺酸罗哌卡因方便临床配制。本研究探讨了不同剂量的舒芬太尼复合国产新型长效酰胺类局麻药甲磺酸罗哌卡因应用于硬膜外术后自控镇痛(PCEA)的效果。
舒芬太尼是一种高选择性μ受体阿片激动药，PCEA是阿片类药常用镇痛给药途径之一，其镇疼机制为：(1)透过硬脊膜经脑脊液与脊髓或脊髓上中枢阿片受体结合发挥效应;(2)经局部血管吸收后透过血脑屏障与脊髓上中枢阿片受体结合发挥镇疼效应。由于舒芬太尼是高脂溶性阿片类镇痛药，而硬膜外腔内含有丰富的脂肪物质，舒芬太尼难以透过硬脊膜实现脊髓镇痛，须经硬膜外血管丛的吸收和再分布后在脊髓上中枢实现镇痛。有研究发现硬膜外持续输入小剂量舒芬太尼后硬膜外血管周围脂肪组织中的浓度最高[3]，达到同等镇痛效果硬膜外需要的舒芬太尼较静脉为多[4]。本研究所用的舒芬太尼剂量较大，与其药理性质及其镇痛机制、手术部位不同有关。
阿片类药物用于术后镇痛时，其不良反应与剂量呈正相关，但S 2.0组与S 2.5组不良反应发生率组间差异无统计学意义，可能与所选取的剂量适宜有关。但恶心与呕吐的发生率稍低于文献报道20%[5]，可能由于在手术结束时用5HT受体拮抗药格拉斯琼有关系。
综上所述，硬膜外连续输注入2.5 μg/kg舒芬太尼混合0.179%甲磺酸罗哌卡因和2.5 mg氟哌利多用于下肢骨折内固定手术患者，术后镇痛效果好，不良反应小，有利于患者术后恢复，是一种较理想的镇痛方法。
【参考文献】
1 Ashnoune K，Larousse E，Tadie JM，et al.Smalldose bupivacaine-sufentanil prevents cardiac output modifications after spinal anesthesia.Anesth Analg，2005，101：15121515.
2 朱波，徐建青，叶铁虎，等.腹式子宫切除术后甲磺酸罗哌卡因与盐酸罗哌卡因硬膜外病自控镇痛的比较.中华麻醉学杂志，2005，25：572575.
3 Joris JL，Jacob EA，Sessler DI，et al.Spinal mechanisms contribute to analgesia prodused by epidural sufentanil clmbined with bupivacaine far postoperative analgesia.Anesth Analg，2003，97：14461451.
4 Manigaux C，Guignard B，Fletcher D，et al.More epidural than intravenous sufentanil is required to provide comparable postoperative pain relief. Anesth Analg，2001，93:472476.
5 喻田.术后硬膜外腔镇痛的进展.国外医学麻醉学与复苏分册，1995，16：375377.
