小儿全麻诱导期安全无通气

　　作者：吴进,综述,汪正平,审校　　作者单位：200080上海，上海交通大学附属第一人民医院麻醉科(吴进);疼痛科(汪正平)

　　　【关键词】 小儿;安全无通气;预给氧;全麻

　　小儿不是缩小的成人。与成人相比，小儿的氧储备少，而代谢率高。同时，小儿由于舌体大，头大，颈短，声门位置高，导致小儿气管插管时声门暴露困难，有时需要较长时间进行操作，因此小儿全麻诱导期间容易发生缺氧。有上呼吸道感染的小儿无通气时血红蛋白去饱和的速度则更快[1]。全麻诱导时通气困难和缺氧分别是小儿麻醉中心跳骤停的主要原因和主要机制[2]。因此小儿全麻诱导时的安全无通气值得我们关注。

　　1 小儿全麻诱导时充分给氧去氮所需时间

　　已有研究表明，预给氧时可以把呼气末氧分数(FeO2)达到0.90看作是预给氧有价值的结束点，此时呼出气中90%为O2，5%为CO2，剩下的5%为氮气，肺功能残气量(FRC)中的空气大约有95%被氧气所取代[3，4]。全麻诱导时持续监测FeO2比监测SpO2更有效，因为SpO2达到100%并不能说明已经充分给氧去氮。

　　成人面罩下平静呼吸纯氧预给氧，充分给氧去氮平均需时154 s[4]，小儿因其单位体重的FRC比成人小，充分给氧去氮所需时间也相应的比成人短。面罩下平静呼吸6 L/min的纯氧预给氧，Butler等[5]在1～12岁的小儿中观察到，80 s内所有小儿的FeO2都可以达到0.90，且年龄越小的小儿，FeO2达到0.90所需的时间越短，小于5岁的小儿平均只需40 s，而大于5岁的小儿平均需要70 s[6]，其原因为年龄越小的小儿，单位体重的FRC越小，呼吸频率越快，肺泡通气量相对增大有关。Chiron等[7]在6～12岁的小儿中观察到面罩下呼吸高流量纯氧预给氧，效率由高到低依次为平静呼吸3 min、8次深呼吸和4次深呼吸，可分别使79%、68%和11%的小儿的FeO2达到0.90，平静呼吸时使FeO2达到0.90所需时间平均为(79±33)s。延长预给氧时间从2 min到3 min并不能使安全无通气时间延长[8]。总之，小儿平静呼吸纯氧充分预给氧所需时间与年龄有关，年龄越大，所需时间越长，2 min的预给氧对所有小儿来说已经足够。

　　2 小儿全麻诱导时安全无通气时限

　　无通气时限是指停止通气至SpO2降至90%的时间[9]，这时的动脉血氧分压一般不低于60 mmHg，不会造成严重缺氧，临床上常将其作为正常人全麻诱导期气管插管的安全时限。

　　充分给氧去氮后，肺部的空气几乎全被氧气所取代，机体的安全无通气时限主要与其FRC的大小和氧耗量有关。在0.1～11.2岁的小儿，FRC与体重具有明显的正相关性，FRC(ml) = 29.9×体重(kg)-92 (r= 0.93)[10]。小儿的氧耗量与体重的关系为VO2(ml/min) = 5.0×体重(kg) + 19.8(r=0.94)[11]。小儿随着年龄的增大体重增加，上述两公式两边同时除以体重，可以发现，随着小儿年龄的增加，单位体重的FRC增加，单位体重的氧耗量却减少。另外在3个月～12岁小儿，血红蛋白浓度逐渐增高，故而与年龄较小儿童相比，年龄较大的小儿血液含氧量较高。因此，理论上年龄较小的小儿无通气期间较年龄更大小儿短。

　　张毅等[12]观察到，小儿充分给氧去氮后，其安全无通气时限(y，单位：秒)与年龄(x，单位：月)成正相关(y=89.37+1.24x，r=0.88，P<0.01)，婴幼儿较年长儿和青少年SpO2更快地由99%～100%降至90%。刘东等[13]也有类似发现。Hardman等[14]用诺丁汉生理模拟器得出，充分的预给氧可以把1个月、1岁和8岁小儿的安全无通气时限从不预给氧时的0.30 min、0.40 min和0.51 min分别提高到2.45 min、3.75 min和5.39 min，年龄越大，预给氧延长安全无通气时限的作用越大。虽然充分预吸氧可以明显延长小儿无通气时SpO2开始下降的时间和SpO2下降到95%和90%的时间，但是SpO2从95%降至90%的速度与预吸氧时间无关[8]。

　　在临床工作中，人们常将SpO2 90%作为成人全麻诱导期的安全阈值，然而研究发现，由于脉氧饱和度的测定时间迟滞的原因，无通气儿童在SpO2 90%时再建人工呼吸后，SpO2 于10～25 s内仍继续下降，并达最低值74%～85%[6,15]，此对重要器官和组织的氧合极为不利。Xue等[16]认为，小儿无通气间期SpO2的安全阈值应建立在95%，这样可使重建人工呼吸后，大部分小儿的最低SpO2能维持在90%或更高。因此，3岁以上小儿安全无通气时限约为2～3 min，婴幼儿无通气期以不超过1 min为宜[13]。

　　3 小儿预给氧时的方法

　　小儿与成人不同，不是所有小儿都能耐受和配合面罩给氧这个过程[17]。因此麻醉医生在麻醉前访视病人时应通过谈话和做游戏等方式取得患儿的信任，消除患儿对面罩的不适和恐惧感，让患儿理解和配合面罩给氧预吸氧这个过程。另外合理恰当的术前用药对缓解小儿的紧张恐惧感也是非常必要的，但是不要引起小儿的呼吸抑制。当小儿不配合面罩吸氧时，可以在麻醉诱导时小儿睫毛反射消失后给予面罩加压给氧2 min，可以达到充分的预给氧效果[8]。在任何情况下，即使是短时间的预给氧也是有好处的[6]。

　　4 小儿全麻诱导时琥珀胆碱对无通气时间的影响

　　小儿使用琥珀胆碱后比成人更易发生心律失常、高钾血症、横纹肌溶解、肌红蛋白尿、咬肌痉挛和恶性高热，因此小儿常规选择性手术中最好避免使用琥珀胆碱。但是当估计到有困难插管时，琥珀胆碱不失为一种好的选择。在小儿琥珀胆碱的使用不增加无通气时的氧耗[8]。

　　综上所述，小儿随着年龄的增大，单位体重的FRC增大，单位体重的氧耗量减小。因此，随着年龄的增长，小儿全麻诱导时充分给氧去氮所需的时间越长，安全无通气时限也越长。2 min的预给氧对所有小儿来说已经足够。3岁以上小儿安全无通气时限约为2～3 min，婴幼儿无通气期以不超过1 min为宜。

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