第三代喉罩在腹腔镜胆囊切除术中的临床观察
发表时间：2011-10-27 浏览次数：554次
作者：杨玲 作者单位：云南省红河州滇南中心医院个旧医院麻醉科， 云南 个旧
【摘要】 目的：观察第三代喉罩气道(Proseal Laryngead mask airway PLMA)加静脉吸入复合全麻和气管插管加静脉吸入复合全麻(GA)两种麻醉方法在腹腔镜胆囊切除术(LC)中对患者HR、MAP、PETCO2和并发症的影响。方法：2006年8月至2007年10月间，选择行LC的患者100例，ASA I～Ⅲ级，随机分为喉罩气道加静脉吸入复合全麻组(PLMA组)50例和气管插管静脉吸入复合全麻组(GA组)50例。监测记录插管、拔管、二氧化碳气腹前后HR、MAP、PETCO2的变化，术中、术后发生各种并发症的例数。记录手术中两组的手术、麻醉时间，术毕自主呼吸恢复时间(min)，拔管时间(min)，完全清醒时间(min)及术中知晓、术后躁动情况。结果：LMA组置入喉罩前后HR、MAP无明显变化，GA组插管后HR、MAP显著高于插管前(P<0.01)。气腹后两组的PETCO2显著高于气腹前(P<0.01)。GA组并发症的发生显著高于PLMA组(P<0.01)。结论：腹腔镜胆囊切除术中使用第三代喉罩加静脉吸入复合全麻具有循环稳定、安全性好、苏醒快、拔管早、并发症少等的优点，操作安全简便，值得推广应用。
【关键词】 第三代喉罩; 气管内插管; 腹腔镜胆囊切除术手术; 全身麻醉
Clinical Observation of Proseal Laryngeal Mask Airway in laparoscopic cholecystectomy
YANG Ling (Department of Anesthesia, Gejiu Hospital of Diannan Centre hospital Honghe State,Gejiu 661000, China)
Abstract： Objective:To observe the influence and complication of proseal laryngeal mask airway and general anesthesia in laparoscopic cholecystectomy. Methods: From August 2006 to October 2007, 100 ASA I～Ⅲ patients undergoing laparoscopic cholecystectomy, 61 cases were male and 38 cases were female, the mean age was 48 years (21～75 years), were divided into PLMA group and GA group. There were 50 cases in each group. The change of patients’ HR, MAP, PETCO2 and the complication, the time of operation and anesthesia, the recovery time of spontaneously breathing after operation, the time of extubation, consciousness, condition of consciousness were all monitored. Results: The HR and MAP were no marked change before the insertion of laryngeal mask and after in LMA group, and were notable change in GA group (P<0.01). The PETCO2 of after pneumoperitoneum was higher than before (P<0.01) in both group. The complication of GA group was higher than LMA group (P<0.01). Conclusion: There was less adverse effects of PLMA than GA under general anesthesia in the laparoscopic cholecystectomy operation, PLMA was safe and efficacious.
Key words： Proseal laryngeal mask airway; Endotracheal intubation; Laparoscopic cholecystectomy; General anesthesia
腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、出血少、手术时间短、术后痛苦轻、恢复快等优点，易于被大多数患者接受，在临床上应用日趋增多。然而，LC需要在CO2气腹下完成，对人体的生理机能，特别是对呼吸和循环系统有明显的影响，从而增加了病人的风险及麻醉和麻醉管理上的难度。以往多数学者认为实施气管内插管全麻进行手术较为安全[1]，但气管插管术对心血管系统的刺激大，容易引起插管应激反应和呼吸道并发症。为了解决这些问题,英国医生Brain于1981年发明了喉罩，PLMA一般无需喉镜暴露声门和扭曲气道，即可获得满意的通气效果，因其安全、有效、易置的特性而广泛应用于常规气道和困难气道。本项研究通过对PLMA和GA两种不同麻醉方法下实施腹腔镜胆囊切除术，观察患者围麻醉期HR、MAP、PETCO2和并发症的情况，并对二者的麻醉效果进行对比分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2006年8月至2007年10月间，收集ASA I～Ⅲ级腹腔镜胆囊切除术患者100例。其中男61例，女39例;年龄21～75岁，平均年龄48岁;随机分成喉罩加静脉吸入复合全麻组(PLMA组)和气管插管加静脉吸入复合全麻组(GA组)，每组50例。
1.2 麻醉方法：术前30min肌肉注射阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g。患者入室后，常规开放静脉补液，连接心电监护仪，动态观察MAP、HR、SpO2、ECG。静脉注射咪唑安定0.05～0.1mg/kg，劳太尼2～2.5μg/kg，异丙酚2～2.5mg/kg，维库溴铵0.1～0.12mg/kg麻醉诱导。诱导完成后，使患者头轻度后仰，操作者向下向外推开患者下颌，使其张口度达最大后开始放置喉罩(PLMA组)。放置好后,给喉罩气囊注空气15～20ml，充气后根据以下标准判断喉罩位置是否正确：①听诊肺部呼吸音清晰，喉、口腔处无异常气流声。②加压手控通气，气道压增至20～30cmH20无漏气。③通过喉罩的食管通道确认无气体漏入食管。符合上述标准后固定并机控呼吸，再通过喉罩的食管通道插入胃管。潮气量8～10ml/kg，呼吸次数10次/min，呼吸比1：1.5，维持PaCO2在正常范围。GA组诱导后插入气管导管。术中静脉注射异丙酚、芬太尼和维库溴铵并吸人1% ～1.5%异氟醚维持麻醉。术毕常规复苏后拔除喉罩或气管导管。
1. 3 监测记录：①两组插管前后、插管时、拔管及拔管后的HR、MAP、PETCO2的变化;②两组气腹前后HR、MAP、PETCO2的变化;③两组的手术时间、麻醉时间，术毕自主呼吸恢复时间(min)，拔管时间(min)，完全清醒时间(min);④两组插管或置入喉罩时，拔除前后及术中是否出现呛咳、体动、恶心呕吐、返流误吸等;术后随访有无咽喉痛、声音嘶哑、腹胀腹痛等并发症及术中知晓等情况。
1.4 统计方法：计量资料以±s表示，采用SPSS12.0统计软件进行t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组患者的性别、年龄、ASA分级、手术时间等一般资料无统计学差异。
2.2 两组患者置入喉罩或插管前后、气腹前后、拔管时及拔管后血流动力学变化(表1)。PLMA组置入喉罩前后HR、MAP无明显变化。而GA组插管后HR、MAP明显高于插管前(P<0.01)。麻醉前两组HR、MAP无显著性差异(P>0.05)。诱导后两组HR、MAP较麻醉前均有所降(P<0.05)，插管时GA组HR明显升高(P<0.O1)，拔管时及拔管后5min GA组HR、MAP明显高于PLMT组。
2.3 两组患者气腹前后PETCO2的变化：气腹后两组的PETCO2均显著高于气腹前(P<0.01)。
2.4 术毕呼吸恢复、拔管及完全清醒时间(min)，LMA组较GA组明显缩短(P<0.01)。
2.5 并发症：两组患者均无误吸、声音嘶哑和喉头水肿。PLMA组患者发生咽部不适1例，恶心呕吐1例，烦躁1例，腹胀痛1例。GA组患者发生咽部不适9例，咽喉痛1例，恶心呕吐4例，烦躁11例，喉痉挛1例(表4)。术后随访两组均无术中知晓。
3 讨论
喉罩通气是近年来全身麻醉中提倡使用的一种新型气道管理工具，是介于气管内插管与面罩之间的通气工具。与气管内插管相比，PLMA不仅操作简单，置管成功率高，置入不需喉镜，不进入气管内，对气管粘膜、气道损伤小，不会造成气管插管所引起的声门、气管内损伤，术后较少发生咽喉痛，对心血管系统的刺激小，使血流动力学更加稳定，麻醉更为平稳，并缩短了麻醉的苏醒期，降低手术麻醉的风险性，临床应用日益广泛。第三代喉罩具有独特的气管通气管和食管引流管双管设计，在机械通气时可以从食管引流管放置胃管将胃内液体或气体引出，减少胃胀气及返流误吸等并发症，对呼吸道的保护作用好[2]。双气囊结构与咽喉部解剖更加匹配，增加了喉罩稳定性和密封性。腹腔镜胆囊切除手术的优点在于创伤小，恢复快，渐渐取代了传统开腹手术而占主导地位，手术时间也明显缩短，这就要求麻醉要平稳、苏醒快、并发症少。术后恶心呕吐的发生除药物因素外，另一个重要因素是面罩通气导致胃胀气.因此胃减压能减少术后恶心呕吐的发生率 [3]。气管插管全身麻醉在插管和拔管过程中易引起较显著的心血管反应。PLMA用于腹腔镜胆囊切除术麻醉，通气效果好，并发症少，安全性高[4]。LC手术过程中麻醉管理的重要环节是CO2气腹，在CO2气腹下进行的腹腔镜手术操作对自主呼吸功能存在较大的影响：气腹引起腹内压力和容积的增加，使膈肌抬高，肺受压引起肺顺应性降低，气道压力增高。当CO2气腹压力达到一定程度后，腹内压力升高，回心血量减少，循环阻力增加，膈肌抬高等因素使心脏受压，肺扩张受限。特别是气腹15～20min时变化最明显。循环影响最严重，改变最大。气腹后CO2吸收进入血液循环。可导致高碳酸血症而抑制心肌，因此，在气腹过程中可能发生严重的心律失常，术中出现心律不齐，加深麻醉后均消失。频发室性早搏在适当加深麻醉。重复1～2次静脉注射利多卡因50mg，3～5min后消失;ST段压低可能系气腹时外周血管阻力增高，使左室后负荷增加致使心肌耗氧量增高，加之高碳酸血症对心肌的抑制，心脏可能存在有潜在的心肌缺血。患者呈浅快呼吸，通气效率降低，随着手术时间的延长，PaCO2将会升高，尽管多数患者没有超过正常的范围，但高碳酸血症的风险不容忽视。
从本组并发症的发生情况看，第三代喉罩全麻具有明显的优势。第三代喉罩的特殊结构既保证了通气，又不会引起胃胀气。气管插管术对心血管系统的刺激大，容易引起的并发症是插管径路中各器官组织的损伤，严重的可致杓状软骨脱位、颈髓损伤等[5,6]。呼吸道并发症的发生率升高，例如喉痉挛、支气管痉挛、呕吐误吸等。临床观察中发现，PLMA不良反应明显少于气管插管。但是在应用PLMA应注意以下问题：①置入PLMA应在一定麻醉深度下进行，对应用咽喉反射抑制较强的异丙酚应用时有利于其插入。②漏气是PLMA常见的问题，除选择合适型号外，应注意有时罩囊内注气过多反而导致漏气。③于PLMA法下行IPPV时，只要维持满意PaCO2、气道压力应尽可能低，通常要求最大通气压力低于17～25cmH2O，以防止气体从通气罩内漏出或大量气体漏入胃内[7]。④PLMA不影响咳嗽反射，清除呼吸内的空气，拔出PLMA。⑤PLMA不能象气管内插管那样完全密闭呼吸道，故不能绝对避免误吸。本组资料显示与气管内插管相比，诱导前后和恢复期血液动力学稳定，具有刺激轻、咳嗽少、喉罩盲探置入与拔出前后血压、心率变化明显低于气管插管组。需要注意的是PLMA只是提供了一个通气或麻醉方法，并不能在任何情况下都完全替代传统的气管内插管。因此在选择第三代喉罩全麻应全面慎重考虑。饱食或其他易返流误吸的患者、肺顺应性低的患者正压通气时易发生漏气及胃肠充气，不宜采用PLMA。拔除时可不必将套囊完全放气，有利于带出声门上的分泌物。总之，PLMA是一种安全有效的呼吸道管理工具，临床使用具有相对的安全性，腹腔镜胆囊切除术选择喉罩全麻是较理想的麻醉方法。
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