臂丛阻滞复合氯胺酮麻醉在小儿上肢手术中的应用

　　作者：曹金良,阮骆阳,郑少梅,许晓梦　　作者单位：广东省农垦中心医院麻醉科， 广东 湛江 524002

　 【摘要】目的：观察罗哌卡因臂丛神经阻滞复合氯胺酮-丙泊酚静脉麻醉在小儿上肢手术中应用，对呼吸循环功能以及术后恢复情况的影响。方法:50例行上肢手术患儿随机分为两组：氯胺酮基础麻醉后，臂丛神经阻滞复合氯胺酮-丙泊酚静脉麻醉组(A组，n=25)，臂丛阻滞成功后注入0.25%罗哌卡因 0.5ml/kg，术中以氯胺酮-丙泊酚持续静注;单纯氯胺酮-丙泊酚静脉麻醉组(B组，n=25)，术中氯胺酮-丙泊酚持续静注。结果:术中A组循环、呼吸功能较B组稳定(P<0.05);肢体不良自主运动，喉痉挛等不良反应较B组少(P<0.05);A组氯胺酮用量明显少于B组(P<0.01);术后A组苏醒较快且平稳。恢复期精神症状少，与 B组比较有显著差异(P<0.05)。结论:臂丛神经阻滞复合氯胺酮-丙泊酚静脉麻醉应用于小儿上肢手术，可减少氯胺酮用量从而减少其不良反应，使患儿在麻醉手术期间呼吸循环更平稳，家长及医护人员满意度明显提高。

　　【关键词】 臂丛神经阻滞;罗哌卡因; 氯胺酮-丙泊酚; 静脉麻醉

　　The Application of Plexus Brachialis Nerves Block Combined with Intravenous Anesthesia used in the Operation of Children’s arm

　　CAO Jin-liang, RUAN Luo-yang, ZHENG Shao-mei, et al

　　(The Central Hospital of Guangdong Province Agriculture Reclamation, Guangdong Zhanjiang 524002,China)

　　Abstract： Objective: Observing the effect of breath and circulation and recovery of the arm operation when using the ropivacaine plexus brachialis nerves block combined with ketamine – propofol intravenous anesthesia.Method: Fifty children undergoing arm operation were randomly divided into two groups：After ketamine based anesthesia，Plexus brachialis nerves block combined with ketamine – propofol intravenous anesthesia(group A, n=25)， 0.25%ropivacaine 0.5ml/kg was injected to plexus brachialis，ketamine – propofol was injected intravenous connected during the operation;Ketamine – propofol intravenous anesthesia(group B，n=25)，ketamine – propofol was injected intravenous connected.Result: The breath and circulation in group A is more steadily than those in group B during the operation(P<0.05).The incidence of body movement and larynx spasm is higher in group B(P <0.05).The quantity of ketamine is less in group A than group B.The recovery is faster and more steadily in group A.which is obviously difference of group B(P <0.05).Conclusion: Plexus brachialis nerves block combined with ketamine– propofol intravenous anesthesia used in the operation of children’s arm can decrease the quantity of ketamine to reduce the uncomfortable response.In this way，the children’s breath and circulation is more steadily during the anesthesia and operation.The parents and doctors’satisfactory are highly increased.

　　Key words：Plexus brachialis nerves block; Ropivacaine;Ketamine–Propofol;Intravenous anesthesia

　　小儿上肢手术传统上常采用氯胺酮复合咪唑安定静脉麻醉方法，对围术期呼吸循环等方面的管理有较大的困难。本文拟利用罗哌卡因臂丛神经阻滞复合静脉麻醉方法，观察其对小儿围术期呼吸循环功能等方面的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：选择行上肢手术的患儿50例，ASA I～Ⅱ级，年龄 4～8岁，其中男 34例，女 16例，体重 12～30kg。按麻醉方法不同，将患儿随机分为臂丛神经阻滞复合氯胺酮—丙泊酚静脉麻醉组(A组，n=25)和单纯氯胺酮—丙泊酚静脉麻醉组 (B组，n=25)。两组患儿年龄、性别、体重、手术时间比较无显著性差异(P>0.05)。

　　1.2 麻醉与用药：两组患儿术前 30min肌注东莨菪碱 0.01mg/kg。入室前氯胺酮5mg/kg肌注，开放静脉通路，持续面罩给氧，常规监测血压(BP)、心率(HR )、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2 )。A组经腋路行臂丛神经阻滞。具体操作方法：患儿取仰卧位，头偏向健侧，患肢行军礼状，常规皮肤消毒、铺巾，麻醉者以拇指按住腋动脉搏动最强点 ，在其上缘用 7号针头垂直进针有突破感后，观察针尾摆动至强烈时，针尖稍向头，回吸无血，既缓慢注入局麻药，局麻药用0.25%罗哌卡因 0.5ml/kg(不含肾上腺素)，术中按需静脉持续氯胺酮—丙泊酚(100mg：200mg)微量泵注。B组术中持续静脉微量泵注氯胺酮—丙泊酚(100mg：200mg)维持麻醉。

　　1.3 观察指标：术中持续监测 BP、HR、SpO2 的变化，记录术前、切皮、术中最大刺激时、缝皮时上述各指标的情况，术中氯胺酮用量及不良反应情况，麻醉恢复过程中记录苏醒时间及程度，术后镇痛时间。

　　1.4 统计学分析：所得数据用均数±标准差(±s)表示。采用t检验，P<0.05为有显著性差异。

　　2 结 果

　　2.1 血液动力学情况：A组术中 BP、HR较平稳，与术前比波动小，而 B组较术前高且波动较大，两组间比较有显著性差异(P<0.05)。 两组 BP、HR变化的比较  注：*与术前比，P<0.05;△B组与 A组比较 P<0.05

　　2.2 术中情况：术中A组有2例出现肢体不自主运动，而B组则有9例;A组有1例发生喉痉挛，而B组有1例出现呕吐，6例发生喉痉挛 ;A组出现不良反应明显少于B组。

　　2.3 氯胺酮用量及术后恢复情况：术中A组氯胺酮用量明显少于B组;术后镇痛时间A组明显长于B组(P<0.01)，A组苏醒时间明显比B组快 (P<0.05);A组恢复期较平稳，且患儿苏醒期出现哭闹及精神症状较B组少。两组术中氯胺酮用量、术后镇痛时间及苏醒时间的比较  注 ：与 A组比，*P<0.05，**P<0.01

　　3 讨论

　　3.1 小儿的心理状态与成人有着明显的差异。由于住院，小儿离开家庭及父母，可产生严重的心理创伤[1]，1953年Eckenhoff提示一个事实[2]：每6个接受扁桃体摘除术的儿童中，就有1个在术后出现人格障碍;若麻醉诱导骚乱不稳，则2名儿童中就有 1名产生精神创伤症状。麻醉医师术前必须对病儿进行访视，与病儿建立感情，并取得小儿的信任，对麻醉操作及手术的必要性进行解释，介绍手术室环境以减少其恐惧不安心理，减少精神创伤，从而避免术后产生抑郁、焦虑等行为改变。麻醉医师必须能够运用医学心理学知识，在术前为病儿提供良好的心理支持以减少或避免小儿的精神创伤，便于麻醉的实施。

　　3.2 氯胺酮具有镇静、镇痛、遗忘作用，曾广泛用于临床麻醉。但在临床使用过程中它具有如下副作用[3]：①兴奋交感神经中枢，增加血浆儿茶酚胺浓度，临床表现为血压上升，心率增快。②通常对呼吸影响小，但用药量较大，注药速度过快时明显抑制呼吸，增加小儿呼吸管理的难度。③使肌张力增加，有时出现不自主肌肉活动，从而影响手术操作。④苏醒过程中常出现精神运动性反应，表现为恶梦、幻觉、谵妄、恐怖感等。正是由于氯胺酮显著的副作用，其应用范围明显减少，常需与一些药物复合使用。丙泊酚用于婴幼儿麻醉日趋增加，该药通过对外周血管的扩张作用使血压下降，通过兴奋迷走神经使心率减慢，故能中和氯胺酮的心血管兴奋作用。使HR，MAP趋于正常。丙泊酚起效快，代谢速率快[4] ，在催眠作用上与氯胺酮有协同作用[5]，同时丙泊酚能抑制氯胺酮所致的苏醒期精神症状[6]。

　　3.3 分析小儿生理解剖特点[1]：①小儿腋鞘容积相对较小，神经细、鞘膜及结缔组织隔膜均较薄，易于局麻药浸润和扩散;②小儿心输出量相对较高，药物浓度的峰值出现迅速，即血药浓度峰值出现较早;③小儿肝脏组织所占体质量的比例较大，具有较大的清除解毒能力，药物清除较成人为快，而小儿的药物分布容积相对较大，血药清除半衰期较成人长。根据以上特点，所有病例均遵循使用局麻药最低有效浓度的原则，用低浓度大容积局麻药液，让腋鞘管有足够的容积充盈，而达到满意的阻滞效果。

　　3.4 以往常用布比卡因行神经阻滞，但布比卡因的心脏、神经毒性较大，罗哌卡因具有毒性小、麻醉效果确切、安全范围大、维持时间长等特点[7]，非常适合于小儿臂丛神经阻滞。

　　总之，在罗哌卡因臂丛神经阻滞复合氯胺酮—丙泊酚静脉麻醉下行小儿上肢手术，可减少氯胺酮用药量及其引起的不良反应，术中及术后的过程更为平稳，患儿及其家长、医护人员满意度明显提高。

　　【参考文献】

　　[1]庄心良，曾因明，陈伯銮，主编. 现代麻醉学[M].第3版. 北京：人民卫生出版社，2003.1413-1419.

　　[2]醉学[M].上海：上海科技出版社，2002.254-269.

　　[4]王祥瑞，杭燕南，孙大金.联合阻滞和全麻病人异丙酚的血药浓度测定[J].临床麻醉学杂志，1998，4(12)：75.

　　[5]郑吉健，靳风玲，金清尘，等.异丙酚与氯胺酮催眠相互作用的研究[J].中华麻醉学杂志 ，1996，16(7)：305.

　　[6]白勇，倪东妹，杨拔贤.氯胺酮异丙酚静脉复合麻醉[J].中华麻醉学杂志，1996, 16(7)：295.

　　[7]韩新生，建瑞，程卫华，等.罗哌卡因骶管阻滞用于新型 I期先天性巨肠根治术的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2002，18：550-551.