靶控输注舒芬太尼对悬雍垂腭咽成形术麻醉恢复期影响的临床观察

　　作者：赵蕊,李海春　　作者单位： 河北省唐山市协和医院麻醉科(赵蕊)，耳鼻喉科(李海春)

　　【关键词】 靶控输注;舒芬太尼;悬雍垂;腭咽成形术

　　悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)能扩大咽腔、改善上呼吸道梗阻，是手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)的重要方法。但围术期麻醉风险较大，尤其是麻醉恢复期呼吸道可发生再次梗阻[1]，术后延迟拔出气管导管、延长麻醉复苏时间可减少其发生率。本文观察靶控输注(TCI)舒芬太尼对UPPP麻醉恢复期影响，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 轻、中度OSAS患者60例，男51例，女9例;年龄(44±11)岁，体重指数(BMI)(29±4)kg/m2。ASAⅠ～Ⅱ级，择期实施UPPP。其中伴有高血糖者13例;高血压者25例;心电图提示心肌缺血者22例。随机分成舒芬太尼(S)组;芬太尼(F) 组，每组30例。2组患者性别比、年龄、BMI差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 麻醉方法 患者术前禁食禁饮8 h，伴有高血压者口服降压药至术晨。入室开放静脉，以Bene riew T8监护仪连续监测患者的血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末CO2分压(PETCO2)。输注复方林格氏液6 ml/kg，静脉注射东莨菪碱0.3 mg，咪达唑仑0.05 mg/kg;并以呋嘛液及1%丁卡因进行鼻腔准备和咽腔喷雾。S组静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg;F组芬太尼3 μg/kg，之后以1%丁卡因环甲膜穿刺进行气管内麻醉。待患者Ramsay 镇静分级Ⅲ～Ⅳ(入睡，仅对指令有反应)级后，经鼻孔盲探插入加强型气管导管。盲探失败后改为明视插管，成功后静脉注入维库溴胺0.1 mg/kg。S组采用费森尤斯Base Primea麻醉输注工作站TCI异丙酚效应器官浓度3 μg/ml，舒芬太尼效应器官浓度0.5 ng/ml，每30分钟追加维库溴胺0.05 mg/kg维持麻醉。F组30 min追加芬太尼1 μg/kg，其他同S组。2组根据血流动力学调整麻醉深度。手术结束前10 min停止输脉注射异丙酚，舒芬太尼于手术结束停止输注同时静脉注射肌松拮抗剂。

　　1.3 监测指标 记录麻醉持续时间、麻醉停止后呼吸恢复时间、自麻醉停止后至拔出气管导管时间、送到麻醉恢复室(PACU)前镇静躁动评分(RASS1)、PACU的镇静躁动评分(RASS2)、拔管时平均动脉压(MAP)、HR。RASS [2]。

　　评分诊断描述+3非常烦躁拔出气管导管或其它导管，打医务人员 +2烦躁频繁的无目的的肢体运动+1焦躁焦虑的、不安的、伴有无伤害性的肢体运动0平静觉醒-1嗜睡不完全觉醒，能睁眼回应声音维持10秒以上-2轻度镇静不完全觉醒，能睁眼回应声音维持10秒以下-3中度镇静以肢体运动回应声音，但无睁眼动作-4深度镇静对声音无应答，但对物理刺激有肢体反应-5不能唤醒对声音及物理刺激均无反应

　　1.4 统计学分析 应用SPSS 11.0 统计软件,计量资料以±s表示,采用t检验，P< 0.05 为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2组麻醉停止后呼吸恢复时间差异无统计学意义(P>0.05)。S组麻醉停止至拔出气管导管时间显著长于F组(P<0.01)。S组RASS2评分显著低于F组(P<0.01)。26例能配合医生指令如吸痰、抬头等;F组1例患者在PACU时出现烦躁自行拔出气管导管。S组拔出气管导管时的MAP、HR低于F组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组麻醉恢复期情况比较

　　3 讨论

　　UPPP麻醉恢复期由于疼痛刺激和咽保护性反射降低易发生气道的再梗阻，增加心、脑血管系统的麻醉风险，严重者可造成窒息死亡。其发生主要的原因为过早的拔出气管导管，出现舌体后坠、咽保护性反射恢复不完全、牙关紧闭等导致通气困难、再次插入气管导管困难。延长麻醉复苏时间、增加患者对气管导管的耐受，能在很大程度上降低气道再梗阻的发生率。舒芬太尼作用于μ受体，镇痛效果是芬太尼的5～10倍[3] ,血药浓度下降50%的时间为芬太尼的1/7[4]，镇痛作用强且减少了药物蓄积的风险。Slepchenko等[5]指出TCI舒芬太尼当患者BMI<40 kg/m2时，来自正常体重的药代动力学参数同样适用于病态肥胖的患者。本例研究患者BMI(29±4)kg/m2，S组采用TCI方式输注舒芬太尼，术毕后停止输注，呼吸恢复时间与F组差异无统计学意义(P>0.05)。

　　国外对舒芬太尼的镇静作用已有相关报道。Conti等[4]指出接受呼吸机支持的患者持续输注舒芬太尼，可进行清醒镇静且不影响呼吸;Soltesz等[6]的研究表明舒芬太尼具有长时间的镇痛及镇静作用;Kinirons等[7]以小剂量舒芬太尼用于门诊手术镇静效果满意。本组以TCI方式观察舒芬太尼对麻醉恢复期的影响。2组在PACU期间均未输注镇静剂。S组患者在送到PACU前和PACU期间RASS低于F组，差异有统计学意义(P<0.01)，其中在PACU期间RASS在0～1分者18例。由此看出，舒芬太尼中枢镇静镇痛作用减轻了气管导管及手术疼痛的刺激，使患者在镇静或嗜睡状态下延长了麻醉复苏时间，降低了呼吸道再梗阻的发生。

　　睡眠长期处于低通气、低氧合状态OSAS患者常有心血管系统及内分泌系统疾患，麻醉恢复期尤其是拔出气管导管时要避免血流动力学的波动。S组手术结束至拔出气管导管的时间(37±11)min，拔出气管导管时的MAP、HR均低于F组，其中26例无明显呛咳，拔管后安静合作无呼吸抑制发生，在很大程度上减少了急性心血管意外事件发生。

　　由此看出，靶控输注舒芬太尼应用于UPPP术，降低了术后气道再梗阻的发生率，增加了围术期的安全，具有临床应用价值。

　　【参考文献】

　　1 毕素萍，李文广，张宏.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征围术期麻醉管理.军医进修学院学报,2004, 25：205206.

　　2 Curtis N,Sessler M,Mark S,et al.The richmond agitationedation scale validity and reliability in adult intensive care unit patients.American Jonrnal of Respiratory and Critical Care Medicine,2002,166：13381344.

　　3 Francois F,Marie H,Pierre R,et al.Propofol and sufentanil titration with the bispectral index to provide anesthesia for coronary artery surgery.Anesthesiology,2003,99：334346.

　　4 Conti G, Arcangeli A, Antonelli M,et al.Sedation with sufentanil in patients receiving pressure support ventilation has no effects on respiration:a plot study.Can J Anesth,2004,51:494499.

　　5 Slepchenko G, Simon N, Goubaux B, et al.Performance of targetcontrolled sufentanil infusion in obese patients.Anesthesiology,2003,98:6573.

　　6 Soltesz S, Biedler A,Silomon M, et al.Recovery after remifentanil and sufentanil for analgesia and sedation of mechanically vebtilated patients after trauma or major surgery.British Journal of Anesthesia,2001,86: 763768.

　　7 Kinirons BP, Bouaziz H, Paqueron X, et al.Sedation with sufentanil and midazolam decreases pain in patients undergoing upper limb surgery under multiple nerve block.Anesth Analg, 2000,90:11181121.