腹壁切口子宫内膜异位症17例分析
发表时间：2011-08-11 浏览次数：610次
作者：董锡月,曹翠影,胡建秀,赵屹 作者单位：石家庄市，河北医科大学第二医院妇科
【关键词】 腹壁切口，子宫内膜异位症，剖宫产
随着剖宫产率的逐年增加，术后并发症也日趋增加，我们不仅要考虑近期并发症，尚应想到其远期影响，剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症(EMS)是剖宫产术后的远期并发症之一，常影响患者的生活质量。这是由于妊娠各期的蜕膜均有种植能力，可发生于会阴和腹部的手术切口，它虽不危及生命，但周期性腹部包块增大和经期疼痛，给患者带来一定痛苦。文献报道足月剖宫产后约有0.03%～0.4%腹壁内异症发生，本文分析了2006年1月至2008年12月在我院诊治的17例腹壁手术切口EMS。
1 临床资料
1.1 一般资料 腹壁切口EMS 17例均有剖宫产病史,均为足月妊娠剖宫产，其中横切口EMS 3例，纵切口EMS 14例。17例腹壁切口EMS中均采用手术切除病灶治疗，其中因病灶切除后腹直肌前鞘缺损较大行补片治疗1例，再孕后再次行剖宫产同时行腹壁切口EMS病灶切除3例。发病年龄24～35岁,平均年龄29.5岁。发病时间距离手术时间6个月～5年,平均2.7年。
1.2 临床表现 17例患者症状均表现为切口瘢痕处肿块疼痛,月经前期及月经期加重,月经结束后疼痛缓解,肿块稍缩小。腹壁切口EMS病灶肿块直径约3～8 cm病灶处可触及不规则、质韧包块,基底宽,活动差,与周围组织界限不清,并有压痛。
1.3 诊断 根据病史、典型的症状和体征,可以作出临床诊断。腹壁及会阴EMS超声检查显示局部低回声区。术后病理证实临床诊断。
1.4 治疗及结果 17例腹壁切口EMS患者明确诊断后均采用手术切除病灶治疗，术式为腹壁切口EMS在包块边缘1 cm处切开,锐性切除全部病灶(其中位于皮下组织15例,位于腹直肌前鞘下 2例,未穿破腹膜)。其中因病灶切除后腹直肌前鞘缺损较大行补片治疗1例，再孕后再次行剖宫产同时行腹壁切口EMS病灶切除3例。随诊6个月～4年未见复发。
2 讨论
EMS是一种非癌性浸润性疾病, 近年来该病发病率有增高趋势, EMS是妇科最常见的疾病之一,其发病部位在人体分布较广,最常见的是盆腔脏器和盆腔腹膜,腹壁、会阴手术切口瘢痕子宫内膜异位症少见[1]。临床上剖宫产术后继发腹壁切口EMS支持公认的子宫内膜种植学说，剖宫产术后继发腹壁切口子宫内膜异位症无疑是术时子宫内膜残留至切口直接种植所致，属医源性种植。有研究证明，不同子宫内膜的种植能力不同，其次序为：月经前期>间歇期>分泌期>经后期>早期妊娠>晚期妊娠[2，3]。其典型的临床表现：(1)有经腹妇产科手术史(剖宫产史、卵巢巧克力囊肿剔除史);(2)腹壁切口肿块;(3)多数肿块有与月经相伴的轻度周期性胀痛，少部分患者无临床症状。超声检查为低回声不均质回声结构，内部散在强回声;边界不规则，通常毛刺状，侵入周围组织;有宽度和连续性不定的强回声环。通常结合病史和检查术前不难诊断。如遇诊断困难时，可在肿物处穿刺行细胞学检查。对于剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症，只要详细询问病史，抓住切口疼痛及切口下结节与月经关系密切这一特征，即可正确诊断，本组患者发病后均有切口围绕月经期疼痛及切口下结节围绕月经期变化的过程[4-6]。
造成本病误诊原因主要是医生缺乏对本病的认识，追问病史不详或没有进行认真检查所致。并应注意与切口部位感染、异物或转移性瘤结节等疾病相鉴别，切口部位感染多有脓性分泌物渗出，有红、肿、热、痛症象;异物可借助病史及X线片鉴别;而转移性瘤结节可找到原发病灶故应仔细寻问病史，必要时以上鉴别均可利用B型超声、CT、核磁共振成像(MRI)及针吸细胞学等协助诊断及鉴别诊断。
为防止腹壁切口EMS的发生,首先应该严格掌握剖宫产指征，合理应用，减少不必要的剖宫产术是减少术后腹壁切口内膜异位症的基本条件;手术医生要从思想上重视剖宫手术，术前应经超声等检查充分估计胎头、胎肩大小，不要片面追求手术速度及切口的外表，更重要的是要想到如何提高手术的质量及良好的预后，减少术后并发症的发生;用纱布保护好切口创面，尽量减少宫腔内的血液污染切口，尤其是取出胎膜或胎盘后，要及时更换无菌手套是预防子宫内膜种植的关键;剖宫产时胎盘娩出后要迅速吸净血液，缝合伤口;接触宫腔的纱布或器械不要接触手术切口部位，器械更换或擦洗干净后再使用;缝合腹壁切口时要用生理盐水冲洗伤口;中期妊娠剖宫取胎或早产时，除保护好腹壁切口，术毕要仔细清洗，以避免子宫内膜组织的种植[7]。
腹壁切口内膜异位症病灶常在前筋膜及肌肉，对于切口部位内膜异位症的治疗，一旦确诊，应及早行局部病灶切除，这是由于子宫内膜异位症具有类似恶性肿瘤的种植侵蚀能力，加之反复周期性出血致局部纤维组织增长，因此病程越长，病变侵及范围越广、越深，甚而侵及腹膜，故应及早确诊，及时手术。有文献报道如果异位病灶在1 cm以上者完全药物清除已不可能，临床上出现可触及的切口下结节，病灶在1 cm以上，应以手术治疗为主，切除要充分，切除异位灶周围纤维结缔组织，保证无残留异位灶;术中病灶直径多大于术前评估，提示范围较大者则筋膜缺失多，需张力线或补片缝合;术中病灶切净术后不须辅助药物治疗[8];腹壁切口内异症药物治疗有假绝经疗法和假孕疗法，一般要求用药至少6个月，对盆腔外的内膜异位症，假绝经疗法在改善和继续使用率上均比假孕疗法好。与其他部位相比，腹壁切口子宫内膜异位症的治疗效果较好，是可以治愈的妇科疾病。
【参考文献】
1 方善德主编.外妇科再次手术学.第2版.郑州：河南科学技术出版社，1994.300.
2 冷金花，郎景和，杨佳欣.子宫内膜异位症的诊治进展.中华妇产科杂志，2000，35：53.
3 李亚里.特殊部位子宫内膜异位症的发生及处理.中国实用妇科与产科杂志，2002，18：145.
4 苏应宽，刘新民主编.妇产科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1998：51.
5 成宁海，朱兰 ，郎景和.101例腹壁子宫内膜异位症临床分析.生殖医学杂志,2003，83：17101711.
6 尚云，吕卫琴，杜淑静.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症12例临床分析.实用医技杂志,2006，13：266267.
7 申健.子宫内膜异位症的治疗进展.中国全科医学，2007，10：932933.
8 王宏卫.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症21例.河北医药，2007，29：834.
