区域神经阻滞在小儿嵌顿疝手法复位中的应用
发表时间：2011-09-09 浏览次数：589次
作者：娄锋 作者单位：山东省新泰市人民医院 麻醉科
【关键词】 嵌顿疝 手法复位 小儿
近年来，我们运用腹股沟区域神经阻滞下手法复位小儿腹股沟嵌顿性斜疝38例，复位成功37例，成功率97.3%，并与传统应用镇静剂下手法复位67例作比较，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 自2003年以来收治105例小儿腹股沟嵌顿性斜疝患儿，其中男74例，女31例，年龄1～4岁。ASAⅠ～Ⅱ级，体重9～17 kg。左侧25例，右侧80例。嵌顿时间1 h之内30例，3 h之内80例，3 h以上6 h之内25例，根据体征判断均无疝内容物坏死。随机将患儿分为A组38例，B组67例。
1.2 方法 A组患儿在其母亲帮助下与患侧髂前上棘内侧1～1.5 cm处用5号针头刺入，向下、向外方向推进，直到触到髂骨为止，边拔针边注局麻药2 ml。在同一穿刺点再刺入，改向腹股沟韧带处，此时觉出穿入腹外斜肌或筋膜的感觉，向耻骨联合方向作扇形注射局麻药3～5ml[1]。用药为0.5%的利多卡因(最高剂量6 mg/kg)。5 min后患儿疼痛减轻， 由外科大夫抬高患儿臀部，稍外展，术者以左手拇、食指轻柔按摩疝浅环和深环，右手托起阴囊和疝块，手指并拢均匀用力轻轻挤压疝块，先将疝入疝囊的肠管内容物挤入腹腔内肠管(如内容物为肠管可听到“咕噜”声)再持续缓慢地向腹股沟走行挤压，使其完全还纳。操作时注意手法复位操作的时间和次数，禁用暴力，手法轻柔，应以15～30 min为限，如不成功，应及时手术，复位成功后严密观察腹部情况，注意有无腹膜炎和肠梗阻表现，如有此表现，应及早手术。B组患儿复位30 min前肌注苯巴比妥钠4 mg/kg，手法复位同A组，2组均有经验丰富、老年主治医师操作。
1.3 统计学方法 组间比较用U检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2组患儿的体重、身高、男女比例、嵌顿时间无统计学差异(P>O.05)。A组患儿区域神经阻滞后均配合手法复位，成功37例，其中有5例患儿区域神经阻滞后疝块自行还纳，有32例1次复位成功，复位均在10 min内完成，B组患儿复位成功51例，其中有1例患儿肌注苯巴比妥钠20 min疝内容物自行还纳，20例患儿复位1次成功，12例患儿复位2次成功，18例患儿经复位3次后成功，复位时间在10 min以上。B组未复位成功的16例患儿经阻滞髂腹股沟神经髂腹下神经联合阻滞后再复位有14例患儿复位成功。A组复位成功率97.4%，B组复位成功率76.1%，两组相比有显著性差异(P<0.05)。2组复位未成功的患儿均行急症手术，复位成功的患儿均严密观察腹部情况24 h无异常情况后择期行经腹横纹小切口手术治疗。A、B2组均未出现肠破裂、肠系膜损伤等手法复位并发症和区域神经阻滞并发症。
注：与A组比较，χ2=8.07，P<0.05。
3 讨论
文献统计，小儿腹股沟斜疝术后睾丸萎缩率为12%～15%[2]。而Puri认为睾丸萎缩的高发率主要是急症手术的结果[3]，急症手术时，由于组织水肿，小儿腹壁解剖层次不清，易损伤精索，影响睾丸血运，导致睾丸萎缩。因此，小儿嵌顿性斜疝应首先予以手法复位，然后再择期行手术治疗，以尽量减少睾丸萎缩的发生率。小儿嵌顿性腹股沟斜疝手法复位的适应证不能简单机械地认为嵌顿时间在3～4 h以内才能手法复位。凡疝块较大，局部无红肿触痛，腹部无压痛等腹膜炎刺激，张力低，疝内容物柔软，无脉搏细快，血压偏低表现者均可试行手法复位。小儿腹肌薄、腹股沟管较短，内环口松软，外环口纤维组织幼嫩而富有弹性，嵌顿后常发生部分静脉回流受阻，而动脉血供正常，在同样时间内较成人发生绞窄的机会少，有利于手法复位的成功。但新生儿组织血管细，受压后易缺血，肠壁薄，病史不详，故应持慎重态度。手法复位时应操作轻柔，均匀用力，切不可勉强暴力复位。在严重脱水、酸中毒、有腹膜炎体征，局部红肿疼痛明显，张力高，频繁呕吐胆汁，腹胀，胀鸣音高，有气过水声，腹透有多数液平和估计疝内容物为实质性脏器，应列为手法复位的禁忌症。手法复位后患儿平静入睡，下腹部无肿块，阴囊外形如睾丸位置正常，有肛门排便排气，腹胀消失是复位成功的标志。小儿腹股沟嵌顿性斜疝，多为急症，患儿术前未禁食，禁用全麻下复位以防误吸，以往多在镇静剂下手法复位，但因其局部疼痛，患儿不能合作，哭闹，使局部肌肉收缩，疝环紧张，常致复位失败。本文B组镇静剂下手法复位成功率仅占76.1%。腹股沟区域神经支配为肋下神经(T12)、髂腹下神经(T12、L1)和髂腹股沟神经(L1)支配，可在髂前上棘内侧1～1.5 cm处行神经阻滞[4]。腹股沟区域神经阻滞可使(T12L1)痛觉消失，肌肉松弛，使手法复位易于成功。本文A组成功率明显高于B组，2组相比差异有显著性(P<0.05)，A组一次复位成功率100%，B组在镇静剂下复位失败的16例患儿再经腹股沟区域神经阻滞后有14例再手法复位成功，A组手法复位的时间和次数均少于B组。以上说明腹股沟区域神经阻滞在小儿嵌顿性斜疝手法复位中优于单纯使用镇静剂。腹股沟区域神经阻滞通常被认为是安全且极少有并发症的[5]。尽管有国外相关报道显示有刺破结肠[6]以及引起血肿[7]的个例，但在本文阻滞中无1例发生，可能与研究例数较少有关。本文提示：腹股沟区域神经阻滞是一种操作简单、效果良好、副作用少的小儿腹股沟嵌顿性斜疝手法复位的麻醉方法，此法手法复位成功率高，并发症少，值得推广应用。
【参考文献】
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