腰麻用于非住院手术患者的可行性
发表时间：2011-09-08 浏览次数：545次
作者：陈铁忠 作者单位： 浙江省临安市中医院
【关键词】 腰麻 非住院 手术患者
现代医疗服务要求降低医疗费用。腰麻简单易行，麻醉效果确切，肌肉松弛良好，常用于下腹部、下肢及会阴部手术的住院患者。作者自2006年9月至2007年5月选择会阴及下肢短小手术非住院患者50例应用低浓度布比卡因复合小剂量芬太尼腰麻，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
50例患者中男23例，女27例;年龄20～55岁;ASAⅠ～Ⅱ级。随机分成A、B两组，每组25例。A组男12例，女13例。腰麻时用0.125%布比卡因2.0ml(内含芬太尼25μg);B组男11例，女14例。腰麻时用0.5%布比卡因2.0ml(不含芬太尼)。
1.2 方法
患者进入手术室后开放静脉通路，监测血压、心率、氧饱和度、心电图。取患侧卧位L3～4间隙蛛网膜下腔穿刺，穿刺成功见脑脊液流出后以0.2ml/s注入药物，退出腰麻针，改平卧位或截石位。用针刺法测定麻醉阻滞平面及起效时间，给药后5min内，测1次/min，以后测1次/5min，1h后，测1次/h，记录感觉阻滞、运动阻滞起效时间、最终阻滞平面、最终运动阻滞程度、最终运动阻滞时间、感觉、运动恢复时间、麻醉效果及术中、后的不良反应与并发症。运动阻滞采用Bromage评分：1=完全运动阻滞;2=只能移动踝关节;3=只能移动膝关节;4=能抬腿但不能保持;5=能抬腿保持>10s;6=无运动阻滞。麻醉效果由患者评价，好：手术部位无感觉或仅有触摸觉;差：感不舒服或疼痛，要求另加镇痛药。术后需插导尿管确定为尿潴留。患者均留院12h，感觉、运动完全恢复，无自觉不适后方能离院，离院后电话回访3d。
1.3 统计学分析
实验中取得的计量数据以(x±s)表示，各项指标用t检验，计数数据用χ2检验，感觉阻滞平面、运动阻滞程度用秩和检验，P<0.05有显著性差异。
2 结果
两组患者性别、年龄、ASA分级、手术种类、手术时间均无显著性差异(P>0.05)。A、B两组麻醉效果无显著性差异(P>0.05)，与术前相比，B组注药后10、15、30min收缩压、舒张压变化明显比A组剧烈(P<0.05)，而心率变化两组之间无显著性差异(P>0.05);A组的感觉、运动恢复时间明显快于B组(P<0.01)。并发症：尿潴留A组1例，B组13例，两组间有显著性差异(P<0.01);恶心呕吐A组2例，B组1例，组间无显著性差异(P>0.05);腰麻后头痛A组、B组各1例，组间无显著性差异(P>0.05)。两组患者用药前后血压、心率变化比较.两组患者感觉、运动阻滞比较
3 讨论
据文献报道，蛛网膜下腔布比卡因最低镇痛剂量(MLAD)为1.99mg(95%可信区间1.71～2.27mg)[1];椎管内最低有效镇痛剂量局麻药加入阿片类药物能增强镇痛效果，同时又不产生交感神经阻滞[2]。本实验A组以2.5mg布比卡因复合25μg芬太尼腰麻取得了良好的麻醉效果。B组中完全运动神经阻滞率达92%，而A组无1例完全运动神经阻滞，Bromage评分均≥4分，运动神经阻滞程度明显降低，这主要因为A组布比卡因的药物浓度较低，低药物浓度的布比卡因可产生感觉和运动神经阻滞的分离[3]。
腰麻后血压下降主要是由于交感神经节前纤维被阻滞，使小动脉扩张，周围阻力下降及下肢肌肉松弛后血液瘀积于周围血管系，静脉回心血量减少而造成。血压下降的程度，取决于阻滞平面的高低，而阻滞平面的范围取决于腰麻药物的用量[4]。A组腰麻药物的用量仅2.5mg，最高阻滞平面限于低平面腰麻与鞍区麻醉，对脊髓交感神经阻滞范围较小，运动神经阻滞轻微，下肢肌肉张力对静脉血管的挤压作用仍存在，静脉回心血量影响较轻，血压波动幅度小，这可能是A组腰麻后循环更为稳定的原因。
尿潴留是腰麻的常见并发症，在一定程度上限制了腰麻的广泛使用，B组尿潴留13例，而A组1例。Kamphuis[5]认为感觉神经阻滞是引起尿潴留的主要因素，只有当感觉阻滞平面低于S3时，膀胱功能才恢复。文献资料[6]表明，蛛网膜下腔阻滞持续时间，与局麻药种类有关，但主要取决于药物浓度，浓度高则持续时间长。本实验A组中，布比卡因的浓度较低，感觉阻滞恢复快，且运动阻滞轻微，手术结束后，大部分患者即可起床小便，这是A组尿潴留发生率低的重要原因。
腰麻后头痛一般认为是脑脊液外漏，脑脊液压力降低引起[3]。实验中，作者选用细穿刺针，减少脑脊液外漏，因此，头痛发生率低，症状轻微。
恶心呕吐是椎管内应用阿片类药物的常见不良反应，因阿片类药物刺激中枢化学感受器，引起延髓呕吐中枢兴奋所致[3]，本实验A组发生2例，B组1例，无显著性差异(P<0.05)。由于本实验观察例数较少，小剂量(25μg)芬太尼椎管内应用是否会增加恶心呕吐发生率仍有待进一步观察。
椎管内注入阿片类药物有可能引起呼吸抑制，但Varrassi[7]的研究及本实验中也未发现有呼吸抑制病例发生，表明注入25μg芬太尼不会导致呼吸抑制，只要<50μg是安全的。皮肤瘙痒是椎管内应用阿片类药物的常见并发症，本实验中2例皮肤瘙痒，但较轻微，无需特殊处理。
总之，2.5mg布比卡因复合25μg芬太尼腰麻麻醉效果好，循环稳定，运动神经阻滞轻微，并发症发生率低，是非住院手术患者腰麻的理想局麻药。
【参考文献】
1 Stocks GM, Hallworth SP, Fernando R, et al. Minimun local analgesic dose of intrathecal bupivacaine in laboranel effects of intrathecal fentanyl. Anesthesiology, 2001, 94:593～598.
2 魏闯，唐延光. 小剂量左旋布比卡因复合芬太尼腰麻-硬膜外麻醉用于经尿道前列腺电切术的观察. 临床麻醉学杂志，2005，21(7)：449.
3 杭燕南，庄心良，蒋豪，等. 当代麻醉学. 上海：上海科学技术出版社，2002，303，357～359，936.
4 刘俊杰，赵俊. 现代麻醉学. 北京：人民卫生出版社，1992. 584～585.
5 Kamphuis ED T, Trian I, Peter WG, et al. Recovery of storage and emptying functions of the urinary bladder after spinal anesthesia with lidocaine and with bupivacaine in men. Anesthesiology, 1999, 91:1239～1245.
