胸段硬膜外阻滞复合全麻对术中单肺通气患者肺内分流及动脉血

　　作者：王喆妍　　作者单位：南京大学医学院附属南京市鼓楼医院 麻醉科，江苏 南京 210008

　　【摘要】目的 研究胸段硬膜外阻滞复合全麻对术中单肺通气(OLV)患者肺内分流及动脉血氧合的影响。 方法 术中需行OLV的食管癌根治术患者60例(ASA Ⅰ～Ⅱ级)，随机分为单纯使用全麻的对照组以及使用胸段硬膜外阻滞复合全麻的实验组，每组均为30例。分别于麻醉诱导后双肺通气(TLV)时(S1)、单肺通气30min时(S2)、单肺通气60min时(S3)抽取动脉血及混合静脉血行血气分析，并计算肺内分流率(Qs/Qt)与动脉血氧分压(PaO2)。 结果 所有患者OLV时较TLV时PaO2明显下降，Qs/Qt明显升高(均P<0.05)。组间比较，S1、S2、 S3时PaO2、PaCO2、Qs/Qt等差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 胸段硬膜外阻滞复合全麻不会明显影响OLV患者肺内分流及动脉血氧合。

　　【关键词】 单肺通气 肺内分流 动脉血氧合

　　Influence of generalthoracic epidural anaesthesia on intrapulmonary

　　shunt and blood oxygenation during onelung ventilation

　　WANG Zheyan1,LUO Xuan1,WANG Dongjin2,MA Zhengliang1(1.Department of Anaesthesiology,Affiliated Drum Tower Hospital,Medical College of Nanjing University,Nanjing 210008,China;

　　2.Department of Cardiothoracic Surgery,Affiliated Drum Tower Hospital,Medical College of Nanjing University,Nanjing 210008,China)

　　Abstract：ObjectiveTo investigate the influence of combined generalthoracic epidural anaesthesia on intrapulmonary shunt and blood oxygenation during onelung ventilation.MethodsSixty patients with cancer of esophagus and ASA ⅠⅡ grade were randomly divided into control group(n=30)and experimental group(n=30).The patients in experimental group received combined generalthoracic epidural anaesthesia and the patients in control group received general anaesthesia only.Arterial and venous blood gas analyses were recorded to calculate Qs/Qt and PaO2 when two lung ventilation after induction of anaesthesia(S1),30min after one lung ventilation(S2)and 60min after one lung ventilation(S3).Results PaO2 decreased significatly while Qs/Qt rised significatly at S2,S3 than S1 in all patients(all P<0.05).There were no significant differences of Qs/Qt,PaO2 and PaCO2 between two groups(P>0.05).Conclusion Thoracic epidural anaesthesia does not significantly influence intrapulmonary shunt and blood oxygenation during one lung ventilation.

　　Key words：one lung ventilation; intrapulmonary shunt; blood oxygenation

　　(Modern Medical Journal,2007,35:390392)

　　胸段硬膜外阻滞复合全麻已广泛应用于术中单肺通气(OLV)患者。这种麻醉方法不仅可以提供良好的术中麻醉、减少麻醉药的用量，还可以提供良好的术后镇痛。但是，对于胸段硬膜外阻滞复合全麻是否会影响OLV患者的肺缺氧性收缩(HPV)、肺内分流率(Qs/Qt)以及动脉血氧合的问题，目前的许多研究结果并不一致。本研究通过对60例择期行经胸食管癌根治术患者的随机对照研究，拟了解胸段硬膜外阻滞复合全麻对术中OLV患者肺内分流及动脉血氧合的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　60例择期行经胸食管癌根治术的食管癌患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级。患者全部右侧卧位，左侧开胸。其中男39例，女性21例，中位年龄53岁，肿瘤无其他器官转移。将患者随机分为全麻对照组和使用胸段硬膜外阻滞复合全麻的实验组，每组30例。两组患者一般资料无明显差异(P>0.05)。所有患者未进行化学治疗、放射治疗，无自身免疫性疾病，术前未曾用过免疫抑制药物。术前各项心肺功能指标无明显异常。

　　1.2 麻醉处理

　　术前30min常规肌肉注射杜冷丁50mg、阿托品0.5mg。实验组患者入室后行硬膜外穿刺，穿刺点T6、T7间隙，头端置管3.5cm，体位摆平后静脉开放，硬膜外给予1%利多卡因8～10ml。测试感觉阻滞平面为T4～T10。全部患者经口气管内双腔管插管，采用听诊法以及纤维支气管镜(BFTYPE P40型)确定双腔管位置，确保双肺分隔好。使用芬太尼2μg•kg-1、咪唑安定0.1mg•kg-1、异丙酚1.2～2.0mg•kg-1、维库溴铵0.1mg•kg-1诱导麻醉。气管内插管后行桡动脉和右颈内静脉穿刺。放置ARROW 22G中心静脉导管，置管深度15cm。使用NARKOMED GS麻醉机(Drager公司生产)控制呼吸，吸入氧浓度(FiO2)100%。术中麻醉维持：对照组异丙酚3～6mg•kg-1•h-1持续输注，间断追加芬太尼0.2μg•kg-1、维库溴铵0.05mg•kg-1;实验组异丙酚3～6mg•kg-1•h-1持续输注，间断追加维库溴铵0.05mg•kg-1，硬膜外予1%利多卡因加0.25%布比卡因混合液5ml。所有患者双肺通气时潮气量8～10ml•kg-1，呼吸频率10～12次•min-1，吸呼比1∶2。OLV时保持分钟通气量，呼吸频率增加至14～16次•min-1，吸呼比不变。实验组患者动脉收缩压低于100mmHg(1mmHg=0.133kPa)时给予适量麻黄碱静脉注射。

　　连续监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、指脉血氧饱和度(SpO2)、终末潮气二氧化碳分压(PET CO2)，整个手术过程中循环系统各指标均维持在相对稳定状态。分别于麻醉诱导后双肺通气(TLV)时(S1)、OLV30min时(S2)、OLV 60min时(S3)抽取动脉血(经桡动脉)及混合静脉血(经右颈内中心静脉导管)行血气分析。血气机为NOVA公司生产。Qs/Qt(%)=(C′cO2- CaO2)/(C′cO2-CVO2)×100%[12],其中CaO2=(Hb×1.31×SaO2)+(PaO2×0.003),CVO2=(Hb×1.31×SVO2)+(PVO2×0.003),C′cO2=(Hb×1.31×SaO2)+(713-PaCO2/0.8)×0.03。CaO2为动脉血氧含量,CVO2为混合静脉血氧含量,C′cO2为肺毛细血管血氧含量,SaO2为动脉血氧饱和度，SVO2为混合静脉血氧饱和度，PVO2为混合静脉血氧分压。

　　1.3 统计学处理

　　数据以x-±s表示，统计学分析采用方差分析和t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　所有患者OLV时(S2、S3)较TLV时(S1)PaO2明显下降，Qs/Qt明显升高(均P<0.05)。实验组与对照组比较，S1、S2、S3时PaO2、PaCO2、Qs/Qt等差异均无统计学意义。　

　3 讨 论

　　在胸外科手术中应用全麻复合硬膜外麻醉具有很多优点已为人们所公认。它不仅可以减少麻醉药物的用量、减少长时间带管造成的并发症，还可以通过术后镇痛促进患者的转归，在术后排痰、肺功能恢复等方面也具有积极的作用。

　　开胸手术中，由于OLV的应用造成了非通气侧肺缺氧，肺泡受缺氧刺激产生多种血管活性物质，如肽类内皮素、血栓素、血小板激活因子、白三烯、内皮细胞依赖收缩因子等，它们都具有很强的肺血管收缩作用，由此而产生缺氧性肺血管收缩(HPV)使肺血管阻力增加，减少肺内分流，提高PaO2[12]。

　　肺血管系统虽由神经及体液等多种因素调节，但神经因素(特别是交感神经)的调节仍起重要作用[3]。从理论上讲，胸段硬膜外阻滞会抑制心肺交感神经，使血管扩张，从而影响HPV效果，导致Qs/Qt增加和PaO2降低。但是目前的许多研究结果并不一致。有作者[23]认为，OLV期间复合硬膜外阻滞会引起Qs/Qt增加，而PaO2短暂降低，与硬膜外阻滞时抑制HPV效应有关。也有人认为，高位硬膜外麻醉并不削弱HPV反应，相反可以通过增加血液从缺氧肺泡转移而提高氧分压[4]。还有研究[5]表明，胸段硬膜外交感神经阻滞对HPV的影响较小，而体液因素可能是影响缺氧和OLV期间HPV反应的主要因素。

　　本研究通过对60例择期行经胸食管癌根治术患者的随机对照研究发现，实验组Qs/Qt和PaO2与对照组相比差异没有统计学意义。结果表明，胸段硬膜外阻滞复合全麻不会明显影响OLV患者肺内分流及动脉血氧合。许多研究表明，静脉麻醉药对HPV影响小，而吸入麻醉药是影响HPV的重要因素[6]。本研究中尽量少用或不用吸入麻醉药，同时维持循环稳定，避免循环波动影响HPV。通过本研究，我们认为，在胸科手术中将全麻复合硬膜外麻醉应用于OLV患者是比较安全的。

　　【参考文献】

　　[1]Tsujino T,Komatsu Y,Isayama H,et al.Ulinastatin for pancreatitis after endoscopic retrogradecholangiopancreatography：a randomized,controlled trial[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2005,3(4)：376383.

　　[2]MolorErdene P,Okajima K,Isobe H,et al.Inhibition of lipopolysaccharideinduced tissue factor expression in monocytes by urinary trypsin inhibitor in vitro and in vivo[J].Thromb Haemost,2006,94(1)：136145.

　　[3]Ito K,Mizutani A,Kira S,et al.Effect of Ulinastatin,a human urinary trypsin inhibitor,on the oleic acidinduced acute lung injury in rats via the inhibition of activated leukocytes[J].Injury,2006,36(3)：387394.

　　[4]Inoue K,Takano H,Shimada A,et al.Urinary trypsin inhibitor protects against systemic inflammation induced by lipopolysaccharide[J].Mol Pharmacol,2005,67(3)：673680.

　　[5]Ignacio G,Begona Q,Luis O,et al.Arterial oxygenation during one lung ventilation：combined versus general anesthesia[J].Anesth Analg,1999,88(7):494499.

　　[6]Maseda F,Vilchez E,Delcampo J M,et al.Hypoxic pulmonary vasoconstriction during one lung ventilation in the lateral decubitus position and thoracic anesthesia[J].Br J Anaesth,1995,74(5):152159.