瑞芬太尼预处理对急性失血性休克家兔心肌肌钙蛋白I及心率的

　　作者：陈雅儒1,孟尽海2,李振洲1　　作者单位：1.宁夏医科大学，银川 750004; 2.宁夏医科大学附属医院麻醉科，银川 750004

　　【摘要】目的 观察瑞芬太尼预处理对急性失血性休克家兔心肌肌钙蛋白I及心率的影响。方法 24只家兔随机均分为三组：生理盐水对照组(C组，n=8)、低剂量瑞芬太尼组(R1组，n=8)、高剂量瑞芬太尼组(R2组，n=8)。按照Wigger's改良法制作家兔急性失血性休克模型。R1组、R2组分别于放血前15min开始持续泵入瑞芬太尼0.66μg·kg-1·min-1或1.32μg·kg-1·min-1;C组持续泵入等容量生理盐水。放血使平均动脉压(MAP)降至约40mmHg。持续监测心率(HR)、MAP。各组分别在放血前(T1)、放血后10(T2)、40(T3)、70(T4)、100(T5)、130(T6)min抽血测定血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)浓度。结果 与基础心率T0比较，休克期间，各组心率随着时间的推移，逐渐下降(P<0.05);与C组比较，R2组心率下降(P<0.05)。与T1时比较，T4、T5、T6时各组的cTnI浓度均升高(P<0.05)，R2组T3时cTnI浓度已高于T1(P<0.05)。R1组和R2组cTnI浓度均明显低于C组(P<0.05)。R2组T5、T6时的cTnI浓度均低于R1组(P<0.05)。结论 瑞芬太尼可剂量依赖性地使急性失血性休克家兔心率减慢，血清cTnI浓度降低，此效应可能与其心肌保护作用有关。

　　【关键词】 瑞芬太尼; 失血性休克; 预处理; 心肌钙蛋白I

　　急性失血性休克发生时，由于机体有效循环血容量迅速减少，组织灌注不足，从而引起冠状动脉血流减少，使得心肌缺血缺氧，以致心肌损伤[1]。药物预处理是否可对失血性休克时的心肌起保护作用备受关注。有报道，芬太尼等麻醉药预处理对脏器的缺血再灌注损伤具有保护作用[2]。而瑞芬太尼作为一种新型阿片类受体药，在大鼠缺血心脏模型中，可以模拟缺血预处理(ischemia preconditioning, IPC)对心脏缺血后损伤产生保护作用，这种作用呈剂量依赖性[4]。本实验通过监测失血性休克家兔心率、心肌肌钙蛋白I(cTnI)浓度的检测，从而研究瑞芬太尼预处理是否对其心率、cTnI产生影响。

　　1 材料与方法

　　1.1 动物选择与分组 健康家兔24只，雌雄不限，体重2.0～2.5kg，由宁夏医科大学动物实验中心提供。随机分为生理盐水对照组(C组，n=8)、低剂量瑞芬太尼组(R1组，n=8;瑞芬太尼输注速度0.66μg·kg-1·min-1)、高剂量瑞芬太尼组(R2组，n=8;瑞芬太尼输注速度1.32μg·kg-1·min-1)。

　　1.2 失血性休克模型的制备 按照Wigger's改良法[3]制作家兔急性失血性休克模型。腹腔注射20%乌拉坦溶液1g·kg-1麻醉后固定。经耳缘静脉穿刺置管用于补液、给药。气管切开插管，保留自主呼吸。R1、R2组给药后2min连接动物呼吸机(潮气量10～15mL·mg-1，呼吸频率35次·min-1，呼吸时比5∶4)。分离左侧股动脉置管以备放血;分离右侧股动脉置管并与多功能生物监测仪BL-420相连，持续监测HR、MAP。经左侧股动脉放血，在10min内使MAP降至(40±2)mmHg，根据血压波动情况，通过补液和放血维持此血压至实验结束。

　　1.3 给药 R1组放血前15min开始持续泵入瑞芬太尼0.66μg·kg-1·min-1;R2组放血前15min开始持续泵入瑞芬太尼1.32μg·kg-1·min-1;C组放血前15min开始持续泵入等容量生理盐水。

　　1.4 监测 每组家兔分别于放血前(T1)、放血后10(T2)、40(T3)、70(T4)、100(T5)、130(T6)min抽血，用家兔心肌肌钙蛋白I试剂盒(美国GBD公司)测定其浓度。并于给药前(T0，基础心率)及以上各个时间点记录HR的变化。

　　1.5 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 心率变化 与基础心率T0比较，放血后随着时间的变化，各组T2、T3、T4时间点心率均下降(P<0.05)，R1组和R2组则在T1时间点心率已显著下降(P<0.05), 而C组在T1时心率与T0时心率差异无统计学意义(P>0.05);与C组比较，R2组T1、T2、T3、T4时间点心率明显下降(P<0.05),R1组各时心率与C组差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

　　2.2 血清cTnI水平的变化 放血前各组之间血清cTnI的水平差异无统计学意义(P>0.05)，放血后T4、T5、T6时各组的cTnI浓度均高于放血前(T1)，P<0.05，其中R2组T3时即高于T1(P<0.05)。与C组比较，T4时R1组和R2组明显低于C组(P<0.05)，见表2;R1组T5和T6时间点心肌肌钙蛋白I的浓度明显高于R2组(P<0.05)，见表2。表1 三组在不同时间点心率的变化表2 三组在不同时间点心肌肌钙蛋白I的浓度

　　3 讨论

　　瑞芬太尼是新型的阿片类药物，能快速被血浆和组织中非特异性酯酶水解为非活性代谢产物，持续输注瞬时半衰期短，无蓄积作用，苏醒快且完全，代谢不依赖肝肾功能，是一种理想的快通道麻醉用药[5-6]。瑞芬太尼的镇痛作用呈剂量依赖性，同时也有封顶效应，成人剂量0.2～1.0μg·kg-1·min-1时作用达顶峰，相当于瑞芬太尼血浆浓度达5～8ng·mL-1。本研究根据瑞芬太尼达到作用顶峰时的浓度，通过换算及预实验结果而采用0.66μg·kg-1·min-1和1.32μg·kg-1·min-1两个剂量作为分组标准。已证实增加瑞芬太尼的用量，可能产生心脏抑制作用[7]。其机制可能与抑制自主神经和中枢神经系统，直接的心肌和心血管效应，以及与其它麻醉药的协同作用有关[8]。本研究中，可以看到随着失血性休克的发生，家兔的心率逐渐下降，而瑞芬太尼高剂量组心率的变化较对照组更低，说明随着剂量的增加，瑞芬太尼对失血性休克家兔心率的抑制作用更加明显。有临床研究[9]证实瑞芬太尼可以产生明显的减慢心率、降低血压等心血管抑制效应，而且表现为明显的剂量依赖性，这一结论也与本研究结论一致。

　　急性失血性休克时，由于循环血容量迅速下降，冠状动脉血流减少，导致缺血和酸中毒，从而损伤心肌，而瑞芬太尼对μ阿片受体有高度选择性，对δ和κ受体选择性较低。现已证实心肌组织中有多种阿片受体的亚型，而阿片受体在人类及各种动物体内通过缺血预处理来对心肌起保护作用[10-11]。本研究也证实，瑞芬太尼预处理组，血清cTnI明显低于对照组。cTnI现已作为急性心梗、围手术期心梗及其它心肌组织损伤疾病最特异、最敏感的血清标志物之一[12]。而且当心肌损伤时，cTnI更容易从心肌细胞弥散出来进入血液循环[13]。因此，血清中cTnI的升高能够说明心肌细胞已损伤。本研究中随着休克时间的延长，cTnI的浓度不断升高，而且在T6时，即休克2h时达到峰值，说明心肌细胞的损伤在逐渐加重，但是在本研究中也可以明显看出，瑞芬太尼组cTnI浓度均低于生理盐水对照组，高剂量瑞芬太尼组cTnI浓度又低于低剂量组，说明在瑞芬太尼组失血性休克家兔的心肌损伤相对较轻，瑞芬太尼的保护心肌作用具有一定的剂量依赖性，这也与Zhang 等[14]的研究结论一致。

　　虽然研究证实瑞芬太尼预处理对失血性休克家兔的心肌有保护作用，但是临床该如何应用还有待进一步解决。本实验只是一个急性实验，仅观察了休克2h内的心肌损伤以及对心肌的保护作用，而其远期效果尚不清楚。同时，瑞芬太尼预处理对心肌保护作用的机制也需深入研究，以便更好地掌握其特性并充分用于临床。

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