轻比重布比卡因单侧连续腰麻在高龄髋关节置换术中的应用

　　作者：宋淑敏　　作者单位：驻马店市中心医院麻醉科，河南 驻马店 463000

　　【摘要】目的 研究轻比重布比卡因单侧连续腰麻(CSA)用于高龄患者髋关节置换术的安全性和有效性。方法 择期髋关节置换手术患者40例，年龄78～92岁，ASAⅡ～Ⅲ级，随机分为CSA组和连续硬膜外麻醉组(CEA组)，每组20例。观察2组麻醉前(T0，基础值)和麻醉后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)、1 h(T5)、术毕(T6)患者循环、呼吸功能的变化，比较2组感觉阻滞平面、运动阻滞程度、不良反应。结果 与T0比较，CSA组平均动脉压(MAP)在T1 ～T6降低(P<0.05)，脉搏血氧饱和度(SpO2)升高(P<0.05或0.01);CEA组MAP在T3～T6降低(P<0.05或0.01)。与CEA组比较，CSA组MAP在T3升高(P<0.05)，SpO2在T1～T6升高(P<0.05或0.01)。CSA组患侧感觉阻滞平面较CEA组低，运动阻滞程度明显高于CEA组(P<0.01)。CSA组术中低血压发生率及术后恶心、呕吐发生率明显低于CEA组(P<0.05)。结论 单侧CSA显效快，运动神经阻滞完善，血液动力学平稳，不良反应少，用于高龄患者髋关节置换手术是安全的。

　　【关键词】 布比卡因 连续腰麻 髋关节置换术

　　Application of unilateral continuous spinal anesthesia with hypobaric bupivacaine in elderly patients with hip replacement　　SONG Shumin,YUAN Huanjun　　Department of Anesthesiology, Zhumadian Central Hospital，Zhumadian 463000,China

　　Abstract: Objective To explore the security and feasibility of using unilateral continuous spinal anesthesia (CSA) with hypobaric bupivacaine in elderly patients with hip replacement.Methods Forty ASA Ⅱ-Ⅲ patients aged 78-92 years were randomly divided into CSA groups AND continuous epidural anesthesia(CEA) group(n=20),The changes of circulation and respiratory function were observed before the anesthesia (T0, the basic figure) and after the anesthesia at the time of 5 minutes(T1),10 minutes(T2), 15 minutes(T3),30 minutes(T4),1 hour(T5) ，and the operation was completed(T6).Sensory block, degree of motor blockade and adverse effect were observed and compared.Results Compared with T0, mean arterial pressure(MAP) was lower(P<0.05),and blood oxygen saturation(SpO2) was higher at T1-T6 in CSA group(P<0.05 or 0.01),MAP was lower at T3-T6 in CEA group(P<0.05 or 0.01).Compared with CEA group,MAP was higher at T3(P<0.05), SpO2 was higher at T1-T6 in CSA group(P<0.05 or 0.01).The level of sensory block in CSA group was relatively lower than that in CEA group while the degree of motor nerve block was significantly higher than that in the CEA group(P<0.01). The incidences of hypotension, nausea and vomiting after operation were lower in CSA group than those in CEA group(P<0.05).Conclusion Unilateral CSA has quick effect，consummate motor nerve block，steady haemodynamics and fewer adverse effect，Using unilateral CSA in elderly patients with hip replacement is safe.

　　Key words: bupivacaine; continuous spinal anesthesia; hip replacement

　　髋关节疾病患者以老年人为主，高龄患者通常伴有心肺脑等疾病，心血管调节功能比较差。因而对于老年人，尤其是伴有心血管系统异常者，寻求既能满足手术要求又能尽量减少或避免其对循环及呼吸功能不良影响的麻醉方法，一直是临床关注的焦点，连续腰麻(continuous spinal anesthesia，CSA)可在严密的循环监测下经蛛网膜下腔逐步给药达到所需的阻滞效果，麻醉药用量少[1]。驻马店市中心医院麻醉科2005年6月至2008年5月在行老年髋关节置换术中采用了轻比重布比卡因单侧CSA，以探讨其安全性和有效性，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择择期髋关节置换手术患者40例，男17例，女23例，年龄78～92岁，体质量41～72 kg，ASAⅡⅢ级，采用随机法将患者分为单侧CSA组和连续硬膜外麻醉(continuous epidural anesthesia，CEA)组(CEA组)，每组20例。术前合并冠心病4例，高血压11例，慢性支气管炎6例，糖尿病5例，对合并症予以对症治疗，术前血、尿、便常规及生化检查均在正常范围。

　　1.2 麻醉方法

　　术前30 min肌肉注射安定5～8 mg，东莨菪碱0.3 mg，入室后建立静脉通路，快速输入乳酸钠林格氏液300～500 mL。取侧卧位(手术侧在上)、头下垫枕，使脊柱处于水平位。选L3～4间隙用Spinocath 24G导管针穿刺蛛网膜下腔，头端置管3 cm，注入3.75 g•L-1布比卡因(上海禾丰制药有限公司，批号：H31022839)轻比重液(7.5 g•L-1布比卡因和注射用水11体积混合)0.5～1.0 mL，速率0.1 mL•s-1，注药后5～10 min用针刺法测试患侧感觉阻滞平面。未达T10则追加上述混合液0.5～1.0 mL。术中每隔1 h追加上述混合液0.5～1.0 mL。CEA组选择 L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺，头侧置管，注入20 g•L-1利多卡因3 mL实验量，观察5 min无全脊髓麻醉发生后，注入20 g•L-1利多卡因和5 g•L-1布比卡因11体积混合液5～10 mL，15 min后同样用针刺法测试感觉阻滞平面是否达到，若未达T10则追加上述混合液3～5 mL，术中每隔1 h追加4～5 mL。术中面罩给氧，监测心电图、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、心率(heart rate，HR)和平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。若收缩压低于基础血压的30%，静脉注射麻黄碱5～15 mg;若HR低于每分钟55次，静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。如感觉阻滞平面已达到T10，但患者仍诉疼痛和不适，则静脉注射氟芬合剂(芬太尼0.1 mg+氟哌利多5 mg)1/4～1/2单位，术中按10～12 mL•Kg-1•h-1静脉输入乳酸钠林格氏液和聚明胶肽，视出血情况输适量红细胞悬液。

　　1.3 观察指标

　　(1)分别于麻醉前(T0，基础值)和给予首剂量麻醉药后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)、1 h(T5)、术毕(T6)记录MAP、HR、SpO2;(2)用针刺法分别测定患者双下肢感觉阻滞平面，用改良Bromage分级法[2](无运动阻滞为0级;不能抬下肢为1级;不能屈膝为2级;不能屈踝为3级)评定运动阻滞程度;记录局部麻醉药用量及麻黄碱、氟芬合剂的使用情况。(3)记录术中低血压及术后恶心、呕吐、头痛、神经系统并发症的发生情况。

　　1.4 统计学处理

　　计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　T0时2组患者MAP、HR、SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。与T0比较，CSA组MAP在T1～ T6降低(P<0.05)，SpO2升高(P<0.05或0.01)，CEA组MAP在T3～T6降低(P<0.05或0.01);与CEA组比较，CSA组MAP在T3升高，SpO2在T1～T6升高(P<0.05或0.01);HR组间及组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。CSA组患侧下肢感觉阻滞平面达T10(T6～T12)，CEA组达T8(T5～T11)，CSA组患侧下肢感觉阻滞平面低于CEA组，CSA组患侧下肢Bromage分级达3级者19例，CEA组4例，CSA组患侧下肢运动阻滞程度明显高于CEA组(P<0.01)。CSA组有1例发生低血压，使用麻黄碱后血压回升，CEA组有7例发生低血压需使用麻黄碱纠正，有4例发生恶心、呕吐，5例使用氟芬合剂，CSA组不良反应发生率低于CEA组(P<0.05);2组内均未发生呼吸抑制、头痛、神经系统并发症等不良反应。表1 2组患者MAP、HR、SpO2比较 (略)

　　3 讨论

　　由于老年患者的椎间孔闭塞，椎管狭窄，局部麻醉药的用量较青少年明显减少，极少容积的局部麻醉药都可能引起极广泛的麻醉平面。而且高龄患者大都有不同程度的失聪或老年痴呆症，CEA时患者对阻滞平面陈述不清，使麻醉诱导时间延长，并较难掌握合适的麻醉药剂量，致使麻醉平面过广或阻滞不全，导致血压波动范围较大[3]。这对循环代偿能力较差的老年患者更易导致血液动力学的波动。而CSA，手术侧下肢阻滞明显，麻醉药用量少，对循环的影响轻[4]，术后恢复快。感觉阻滞平面达T10，完全可以满足髋关节置换术的麻醉要求[5]。因此，本研究选用3.75 g•L-1布比卡因轻比重液在患者患侧向上的体位下实施单侧CSA，主动将感觉平面调整在患侧手术区域(T10以下)，且麻醉效果确切，能满足手术要求，麻醉期间MAP虽较基础值有所降低，但在正常范围内，与CEA比较低血压的发生率较低，提示单侧CSA对老年患者循环功能影响较小。

　　本研究观察到，在持续吸氧的条件下，2组患者SpO2均未降低，相反CSA组麻醉后SpO2高于基础值和CEA组，提示2种麻醉方式对呼吸功能的影响均不大，而导致2组间差异的原因可能为CSA组阻滞区域较CEA组小，其对血液动力学影响更加轻微。

　　患侧肢体Bromage评分显示CSA组与CEA组差异有显著意义，单侧CSA麻醉起效快，用药量少，运动阻滞完善，注射药物后下肢疼痛很快消失，有效地抑制了创伤刺激向中枢的传导，减少了肢体的应激反应，而且感觉阻滞平面较CEA更为局限，可固定在单侧手术肢体，麻醉后还不用改变体位，可避免因麻醉平面过广而引起循环、呼吸功能抑制及因体位的改变而引起老年患者的循环波动，因而血液动力学维持平稳，不良反应发生率低。

　　总之，单侧CSA较CEA运动神经阻滞完善、血液动力学平稳，不良反应发生率低，适合高危心血管疾病的患者，用于高龄患者髋关节置换手术是安全的。

　　【参考文献】

　　[1]雷晓红，陈大燕，黄章洪，等.不同浓度布比卡因单侧腰麻用于下肢手术麻醉效果的比较[J].医药导报，2006，25(4)：3233.

　　[2]李照庆，周升民，赵念峰.罗比卡因复合芬太尼硬膜外自控镇痛在术后镇痛中的应用[J].临床麻醉学杂志，2006，22(8)：621622.

　　[3]井郁陌，王香梅，刘 莉，等.腰硬联合麻醉用于高龄高危患者下肢手术的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2007，23(6)：504505.

　　[4]阮祥才，余守章，许立新，等.3种椎管内麻醉在70岁以上患者人工关节置换术中应用比较[J].中华老年医学杂志，2005，24(10)：749752.