罗哌卡因/左旋罗哌卡因在麻醉和神经阻滞与术后镇痛中的应用进展

　　作者：刘继强　　作者单位：天津市武清区人民医院麻醉科

　　【关键词】 局麻药;临床麻醉;神经阻滞;术后除痛

　　布比卡因是临床应用最为广泛的长效局麻药之一。近年来新型长效局麻药罗哌卡因及左旋布比卡因的临床应用，为临床麻醉、神经阻滞和术后镇痛提供了较为理想的选择。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药。为甲哌卡因、丁卡因的左旋异构体。与布比卡因相比，具有感觉阻滞与运动阻滞分离更趋明显，也有代谢快，对心脏毒性小等特点[1]。左旋布比卡因也是长效酰胺类局麻药，是布比卡因的左旋体。布比卡因是左旋体和右旋体等量混合的消旋体型。其中枢神经系统和心脏毒性主要来源于右旋体。左旋布比卡因的麻醉效能与布比卡因相仿，但对机体毒性小[2]。本文对罗哌卡因及左旋布比卡因在临床麻醉与神经阻滞、术后镇痛中的应用研究进展进行综述。

　　1 罗哌卡因与左旋布比卡因局麻药用于临床麻醉

　　大量临床试验已经证实罗哌卡因与左旋布比卡因应用于麻醉安全有效，评估指标包括起效时间、持续时间、感觉与运动阻滞程度及麻醉质量等。吴晓等[3]比较0.5%重比重左旋布比卡因与0.5%重比重布比卡因腰麻用于剖宫产手术的麻醉效果，结果2组最高阻滞平面、术中运动神经阻滞级别、T11痛觉阻滞消失时间、蛛网膜下腔麻醉(腰麻)的运动和感觉神经阻滞的消退时间比较差异均无统计学意义(P>0.05);2组腹腔牵拉反应时视觉模拟评分(VAS评分)比较差异无统计学意义(P>0.05);低血压发生率L组为20%，B组为23.3%;患者满意率L组为85%，B组为87%;新生儿Apgar评分1分、5分的分值2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。同样，于涛等[4]将罗哌卡因10、15、20 mg分3组行蛛网膜下腔阻滞用于剖宫产手术，观察温度觉、痛觉及下肢运动阻滞的起效和持续时间、温度和痛觉的最高阻滞平面、腹肌松弛度、新生儿Apgar评分及脐动脉血血气、低血压、心动过缓及神经系统不良反应。结果温度觉及下肢运动阻滞时间随剂量增加而逐渐延长(P<0.05);Ⅰ组评分明显低于Ⅱ、Ⅲ组(P<0.05);腹肌松弛度Ⅱ、Ⅲ组优于Ⅰ组(P<0.05);其余指标3组间差异无统计学意义(P>0.05);3组均未观察到明显神经系统不良反应。Gautier等[5]比较了椎管内不同剂量罗哌卡因与左旋布比卡因复合舒芬太尼用于剖宫产手术的效果，结果显示：复合2.5 μg舒芬太尼后，12 mg罗哌卡因与8 mg左旋布比卡因的有效率(感觉阻滞平面达T4)分别为87%和80%，感觉阻滞起效时间及持续时间、运动阻滞起效时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而运动阻滞时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。Cappelleri等[6]比较了椎管内重比重罗哌卡因与左旋布比卡因用于膝关节镜手术的效果，结果显示：7.5 mg罗哌卡因与7.5 mg左旋布比卡因在麻醉起效时间方面是相似的，但罗哌卡因恢复较快，相比差异有统计 学意义(P<0.01);同5 mg左旋布比卡因相比差异无统计学意义(P>0.05)。Parpaglioni等[7]将90例剖宫产患者随机分为2组，比较罗哌卡因与左旋布比卡因鞘内应用的最低有效剂量(MLAD)，结果显示：左旋布比卡因的MLAD为10.58 mg(CI 95%:10.08～11.09)，而罗哌卡因的MLAD为14.22 mg(CI 95%:13.67～14.77),两者的效能比为1.34。在不同给药途径下，有资料显示左旋布比卡因造成的感觉阻滞时间有较大的差异。Peduto等[8]研究不同浓度罗哌卡因与左旋布比卡因硬膜外麻醉对下肢手术的麻醉效果，结果提示：应用0.75%罗哌卡因与0.5%左旋布比卡因15 ml后，从给药开始到满足手术的平均时间分别为25、29 min;而平均运动阻滞时间分别为1.6、1.8 h，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2 罗哌卡因与左旋布比卡因局麻药用于神经阻滞

　　半数有效浓度(EC50)/半数有效剂量(ED50)的概念被广泛用于评估局麻药的麻醉效能，从现有文献来看，局麻药浓度大于ED50时，罗哌卡因与布比卡因、左旋布比卡因用于外周神经阻滞时的效能是相同的;而当剂量较小时，比如椎管内应用，罗哌卡因的效能则相对较弱[9]。就不同入路的臂丛神经阻滞而言，Casati等[10]比较了0.5%罗哌卡因与0.5%左旋布比卡因(30 ml)肌间沟臂丛阻滞行肩部开放手术的效果，结果显示：两者围术期芬太尼需要率均为34%，麻醉起效时间相比差异无统计学意义(P>0.05)。Liisanatti等[11]比较0.5%罗哌卡因和0.5%左旋布比卡因(45 ml)用于腋路臂丛神经阻滞的效果，结果发现两者在手术平均镇痛时间及运动神经阻滞时间均类似。而Cline等[12]研究却发现0.5%罗哌卡因(40 ml)腋路臂丛神经阻滞用于上肢手术，手术平均镇痛时间明显短于相同浓度的左旋布比卡因(10.7 h与13.9 h，P<0.05)，运动神经阻滞时间亦相应较短(13.0 h与17.5 h，P<0.05)，此与Casati等[10]和Liisanatti等[11]的研究结果有所不同。王凤学等[13]将0.25%和0.375%罗哌卡因用于臂丛阻滞对比观察，结果3组患者的年龄、体重、血压(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、静脉血氧饱和度(SpO2)均无明显差异(P>0.05)。在布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因用于下肢神经的阻滞方面，Casati等[10]研究0.5%罗哌卡因与左旋布比卡因20 ml用于坐骨神经阻滞的效果，结果显示两者感觉与运动阻滞的起效和持续时间均无显著差异(P>0.05)，在2组中分别有2例患者需要静脉给与芬太尼完成手术。而一向比较0.5%左旋布比卡因、0.75%左旋布比卡因、0.75%罗哌卡因20 ml用于坐骨神经阻滞效果的研究表明：三者起效的平均时间分别为5、30、20 min;在术后要求镇痛药的平均时间分别为18、16、13 h，与0.5%左旋布比卡因组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 罗哌卡因与左旋布比卡因局麻药用于术后镇痛

　　临床实践已证明术后镇痛可消除或减轻患者痛苦，有利于咳嗽排痰;提前下床活动，减少手术并发症，有利于和促进术后恢复。术后镇痛方法及用药均较多。李荣胜等[14]比较了0.2%左旋布比卡因与罗哌布比卡因各30例持续硬膜外泵注镇痛效应的比较，结果，2组的镇痛效果均满意，术后24 hVAS评分略低体况评分、体况评分(BCS评分)及Ramsey镇静评分2组基本相似，左旋组和罗哌组分别有7例(23%)和5例(17%)未按压PCA泵，2组24 h吗啡需求量分别为(0.6±0.4)mg、(0.7±0.6)mg。娄彦等[15]应用罗哌卡因与布比卡因用于小儿术后镇痛的比较，结果2组患儿均无呼吸抑制现象发生;2组均没有发生呕吐，发生恶心症状分别为2例和3例，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。同样，蔺成军等[16]将罗哌卡因与吗啡用于80岁以上患者术后硬膜外镇痛，结果，镇静及镇痛术后均达到满意的效果。故左旋布比卡因、罗哌布比卡因用于术后镇痛是一种较为安全有效的方法。

　　4 罗哌卡因与左旋布比卡因局麻药用于麻醉时的耐受性

　　大量临床资料显示，罗哌卡因与左旋布比卡因应用于各类麻醉方式均具有良好的耐受性。罗哌卡因临床应用的浓度范围为0.125%～1.0%，约有5%的患者出现不良反应。在1 661例外周神经阻滞和局部浸润麻醉中，统计发生的不良反应有低血压(32%)、恶心(17%)、呕吐(7%)、心动过缓(6%)、头痛(5%)[17]。其中，心血管不良反应的发生率与年龄有很大的相关性。不同年龄组患者应用1%罗哌卡因行硬膜外麻醉的不良反应发生率，大于60岁年龄组心动过缓发生率为58%，而40～60岁年龄组为15%，2组差异有统计学意义(P<0.01)。同样，低血压的发生率在65岁以上的患者要远高于65岁以下[18]。左旋布比卡因临床应用的资料同样显示其具有很好的耐受性，患者鲜有心电异常或严重的中枢毒性发生，低血压的发生率仅占31%。儿童(1～15岁)应用罗哌卡因及左旋布比卡因同样具有良好的耐受性，不良反应仅局限于恶心、呕吐、头痛[19]，持续时间亦较短。就神经阻滞而言，罗哌卡因采用的剂量一般较大，但并未发现由此而引起的不良反应增加，从60个临床报道的3 000例患者资料来看，意外血管内注射仅占0.2%，其中仅有1例发生惊厥，即时测得的罗哌卡因浓度为0.5 mg/L，约为健康志愿者惊厥阈值(1.5mg/L)的3倍[20]。Wank等[21]以300 mg罗哌卡因行臂丛麻醉，观察了其耐受性及药代学特点，平均最大血浆浓度(Cmax)为2.3 mg/L，Tmax为54 min，患者具有良好的耐受;而Timothy等[22]以罗哌卡因行头皮浸润麻醉采用的剂量最大为4.38 mg/kg，患者亦无不良反应出现。Hinnerk等[23]以0.5%罗哌卡因局部浸润行斜疝修补术，采用的最大剂量达5.4 mg/kg，患者具有良好的耐受性。

　　5 罗哌卡因及左旋布比卡因局麻药麻醉应用的前景

　　理想的局麻药应具有起效快、感觉与运动阻滞完善、阻滞时间恰当的特点。布比卡因作为一种长效局麻药，在产科、骨科等各科麻醉得到广泛应用。作为布比卡因的异构体，罗哌卡因、左旋布比卡因虽然有理论及动物试验的证据证明具有相对较低的毒性，但现代小剂量应用局麻药的观点，很大程度上减少了局麻药毒性的发生率[24]，从而临床证据略显不足。但不应因此而忽略罗哌卡因与左旋布比卡因的优越性。患者对药物的个体差异、临床需要较大剂量局麻药及局麻药持续应用时，罗哌卡因与左旋布比卡因的优越性显得十分重要[10]。许多随机双盲对照研究已经证实布比卡因、罗哌卡因及左旋布比卡因能够提供良好的麻醉效果，满足各类手术的需要。但目前对三者的麻醉效能、感觉与运动阻滞的异同仍存在较大的争议。在较大剂量时，罗哌卡因与布比卡因麻醉效能是类似的(例如应用于神经阻滞)，而在小剂量时，罗哌卡因效能低于布比卡因和左旋布比卡因(例如应用于硬膜外及椎管内麻醉)[10]。罗哌卡因较低的脂溶性使其对运动神经阻滞强度较低，从而使患者能够尽早离床活动并缩短住院时间，因此，对于产科和门诊患者均具有较大的优势[25]。

　　总之，罗哌卡因和左旋布比卡因作为新型的长效局麻药，至今大量临床与基础研究资料均证实其临床应用的安全性和有效性。从麻醉效能看，布比卡因>左旋布比卡因>罗哌卡因，但后两者具有毒性低、时效长的特性，使其成为目前麻醉用药的重要选择，也是布比卡因较为理想的替代药物。

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