老年病人腹腔镜全麻胃癌根治术中肺保护性通气的应用

　　作者：李梦良,胡志向,崔超,葛秀娟　　作者单位：青岛市胶州中心医院麻醉科

　　【摘要】 目的探讨老年病人全身麻醉腹腔镜胃癌根治术中应用小潮气量(VT)、低气道平台压(Pplat)联合不同水平呼气末正压通气(PEEP)与单纯常规潮气量通气对呼吸功能的影响，为老年病人腹腔镜上腹部手术的全麻选择安全、有效的通气方式。方法 36例ASA Ⅰ或Ⅱ级全身麻醉行腹腔镜胃癌根治术老年病人，随机分为A、B、C 3组，每组12例。A组机械通气模式为间歇正压通气(IPPV)加0.5 kPa PEEP,VT=6 mL/kg,呼吸频率(f)=16 min-1;B组机械通气模式为IPPV加1.0 kPa PEEP，VT=6 mL/kg,f=16 min-1;C组机械通气模式为IPPV，VT=9 mL/kg,f=12 min-1。观察并比较各组术前、麻醉插管后30 min、拔管后15 min的动脉氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、肺泡动脉氧分压差(AaDO2)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)及术中的气道峰压(Ppeak)。结果 麻醉插管后30 min，A组Ppeak 较B、C组明显降低(F=17.61,q=5.43～8.84,P<0.05)。拔管后15 min，A组PaO2较B、C组则明显升高(F=11.18,q=2.42～7.43,P<0.05), AaDO2较B、C组明显降低(F=66.46,q=3.95～16.25,P<0.05); B组PaCO2较A、C两组明显升高(F=5.95,q=3.44～3.81,P<0.05)。其他时点A、B、C 3组PaO2、PaCO2、AaDO2、MAP、CVP比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 小潮气量、低气道平台压联合低水平PEEP通气能够有效改善老年腹腔镜胃癌根治术病人的动脉氧合，是老年病人腹腔镜全麻上腹部手术安全、有效的通气方式。

　　【关键词】 腹腔镜检查　胃肿瘤　麻醉　静脉　肺通气

　　APPLICATION OF PROTECTIVE LUNG VENTILATION IN THE ELDERLY PATIENTS UNDERGOING LAPARASCOPIC RADICAL GASTRECTOMY UNDER GENERAL ANESTHESIA

　　LI MENGLIANG, HU ZHIXIANG, CUI CHAO, et al

　　(Department of Anesthesia, Jiaozhou Centre Hospital, Jiaozhou 266300, China);

　　[ABSTRACT] Objective To investigate the effect of small tidal volume (VT), Pplat combined with different levels of positive endexpiratory pressure (PEEP), and simple conventional VT on respiratory function in elderly patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy (LRG) under general anesthesia (GA) so as to choose a safe and effective venting for them. MethodsThirtysix elderly patients, with ASA Ⅰ or Ⅱ, undergoing LRG under GA were evenly randomized to groups A, B and C. The mechanical ventilation mode in group A was intermittent positive pressure ventilation (IPPV) with 0.5 kPa PEEP, VT=6 mL/kg, respiratory frequency (f)=16 min-1, group B was IPPV plus 1.0 kPa PEEP, VT=6 mL/kg, f=16 min-1, and group C wasIPPV, VT=9 mL/kg, f=12 min-1. Arterial oxygen pressure (PaO2), arterial carbon dioxide tension (PaCO2), alveolararterial oxygen difference (AaDO2), mean arterial pressure (MAP), central venous pressure (CVP) before operation, 30 min after anesthesia intubation and 15 min after extubation and intraoperative airway peak value (APV) were observed and the results were compared among the groups. Results Thirty minutes after intubation, the APV of group A was significantly lower than that of groups B and C (F=17.61;q=5.43-8.84;P<0.05), and 15 minutes after extubation, the PaO2 was significantly higher than that of groups B and C (F=11.18;q=2.42-7.43;P<0.05). In group B, the PaCO2 was much higher than that in groups A and C (F=5.95;q=3.44-3.81;P<0.05). There was no significant difference in PaO2, PaCO2, AaDO2, MAP, CVP, among the three groups at other time points. Conclusion Small tidal volume, low airway plateau pressure ventilation combined with low PEEP can improve arterial oxygenation in the elderly undergoing laparoscopic radical gastrectomy, which is a safe and effective ventilation mode of surgery under general anesthesia.

　　[KEY WORDS] laparoscopy; stomach neoplasms; anesthesia, intravenous; pulmonary ventilation

　　2007年6月—2008年12月，我院成功完成了36例老年病人腹腔镜胃癌根治术。为了有效改善病人动脉氧合，纠正术后低氧血症，减少肺部并发症，本文探讨在全身麻醉腹腔镜胃癌根治术中，应用小潮气量(6～8 mL/kg)、低气道平台压(Pplat)联合低水平呼气末正压通气(PEEP)，对老年病人呼吸功能的影响。现将结果报告如下。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象及分组

　　在我院行择期腹腔镜胃癌根治术病人36例，男26例，女10例，年龄65～72岁。ASA Ⅰ或Ⅱ级，术前均无心肺疾病，均行全身麻醉。病人随机分为3组，A组：机械通气模式为间歇正压通气(IPPV)加0.5 kPa的呼气末正压通气(PEEP),潮气量(VT)=6 mL/kg,呼吸频率(f)=16 min-1;B组:机械通气模式为IPPV加1.0 kPa PEEP，VT=6 mL/kg,f=16 min-1;C组:机械通气模式为IPPV，其中VT=9 mL/kg,f=12 min-1。3组病人一般资料、手术种类及手术时间差异均无统计学意义。

　　1.2 麻醉方法及观察指标

　　麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg，病人入室后连续监测心电图(ECG)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、中心静脉压(CVP)，麻醉诱导为芬太尼3～5 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.10～0.15 mg/kg。气管插管后接麻醉机，所有手术均使用同一台麻醉机Drager Fabius GS,吸入氧浓度(FiO2)为1.0，吸呼比I∶E=1∶2。麻醉维持为丙泊酚4～6 mg•kg-1•h-1，分次酌情追加芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵。3组病人分别于术前、麻醉插管后30 min和拔管后15 min采集动脉血行血气分析，并记录各时点动脉氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、肺泡动脉氧分压差(AaDO2)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)及术中的气道峰压(Ppeak)。

　　1.3 统计学处理

　　采用PRISM 4.0统计软件包进行数据处理，计量资料结果以±s表示，数据间比较采用单因素方差分析及NewmanKeuls检验。

　　2 结果

　　麻醉插管后30 min，A组Ppeak 较B、C组明显降低(F=17.61,q=5.43～8.84,P<0.05)。拔管后15 min时，A组病人PaO2较B、C组明显升高(F=11.18,q=2.42～7.43,P<0.05),AaDO2较B、C组则明显降低(F=66.46,q=3.95～16.25,P<0.05); B组病人PaCO2较A、C两组明显升高(F=5.95,q=3.44～3.81,P<0.05)。其他时点A、B、C 3组PaO2、 PaCO2、AaDO2、MAP、 CVP 组内、组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 各组病人不同时点各检测指标的变化(略)

　　3 讨论

　　保护性肺通气是近几年在针对呼吸衰竭的治疗中产生的机械通气新策略。腹腔镜手术以其微创操作而被广泛接受，腹腔镜手术时二氧化碳气腹导致的腹压增高和高碳酸血症可进一步加重术中应激反应,此时呼吸机的应用不仅要克服肺组织原有阻力，还要克服来自腹腔镜CO2气腹的压力。因此，在手术和麻醉过程中选用恰当的麻醉药物和通气技术可以预防和减轻应激反应，减少术中和术后并发症[1]。近年来研究提出，可采用低潮气量(6～8 mL/kg)通气方式，允许PaCO2有一定程度的升高，同时加低水平的PEEP作为一种肺保护性策略，可改善动脉氧合，并使炎性递质IL8水平降低[2]。

　　全麻中肺胸顺应性降低主要是肺不张形成和发展的结果，闭合气道远端气体的吸收、周围组织的压迫以及肺泡表面活性物质的下降是导致肺不张的主要因素，机械通气可导致肺泡表面活性物质代谢途径破坏，使活化的肺泡表面活性物质失活，肺胸顺应性显著下降[3]。其发生机制可能为：呼吸机张力的消失引起功能余气量减少及对肺基底部的压迫;闭合气道远端气体的吸收;肺泡表面活性物质缺失或功能障碍。呼吸系统的功能随年龄增长而减退，老年人肺弹性硬蛋白发生质量变化，大小气道变得松软，肺的弹性回缩力进行性下降，余气量渐进增加而肺活量逐渐降低，闭合气量呈进行性增大，且老年病人常合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺气肿等疾病[4]，同时老年病人气道松软，因此全麻期间更易出现肺泡塌陷造成肺不张。研究表明，单纯的IPPV模式不能使呼气末肺泡有效打开，传统的大潮气量通气也并不能改善氧合，反而有增加气压伤的危险[5]。而应用VT 6～8 mL/kg、Pplat联合低水平PEEP通气能够避免肺泡萎陷，并且能够重新扩张萎陷的肺泡，有效改善老年病人动脉氧合，纠正术后低氧血症，减少肺部并发症，有利于老年病人呼吸功能的恢复。另外，呼吸机引起的肺损伤越来越受到重视，认为机械通气时大潮气量造成肺泡过度扩张和反复开放时产生的切应力以及局部肺的塌陷能促发显著的炎症反应，从而导致肺损伤[6]。PEEP有助于改善氧合，但传统的大潮气量通气联合PEEP更易导致肺损伤。因此，研究人员提出了肺保护性通气策略，即维持较小的潮气量和气道压，允许一定范围的高CO2血症，同时给予一定水平的PEEP改善肺顺应性和氧合功能，临床上已广泛应用于治疗急性肺损伤、COPD、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等多种肺部疾病，但全麻期间应用较少。齐鲁医学杂志2010年2月第25卷第1期 Med J Qilu, February 2010, Vol.25, No.1

　　本研究将这一模式应用于老年全麻腹腔镜手术病人，全麻期间维持小潮气量通气加适当的PEEP能够保持肺泡张开，避免肺泡反复扩张和萎陷，对于肺表面活性物质的生成和活性有促进作用。研究表明，一定水平的PEEP可预防全麻手术病人肺不张。本研究观察了全麻下小潮气量联合低水平PEEP对老年病人呼吸功能的影响，结果表明，A组拔管后PaO2、 AaDO2均较B、C两组有显著改善，提示A组通气模式比B、C两组更有利于提高老年病人动脉氧合，能够积极改善术后的低氧血症，促进老年病人术后呼吸功能恢复。而A组PaCO2与B、C两组相比并无升高，且A组术中Ppeck明显低于B、C两组，提示VT联合低水平PEEP通气既不会造成CO2蓄积，也不会增加气压伤的风险。该结果与LOECKINGER等[7]的观点一致。本研究结果显示，3组MAP、CVP差异无统计学意义，表明0.5 kPa 的PEEP对老年病人血流动力学功能无明显影响。对此类病人术后镇痛时应加强监测，常规低流量吸氧，对全身情况较差、呼吸道分泌物过多、术后嗜睡的病人应及时做血气监测明确诊断，以保证安全[8]。

　　综上所述，全身麻醉腹腔镜胃癌根治术中小潮气量、低气道平台压联合低水平PEEP通气，能够有效改善老年病人术后低氧血症，减少肺部并发症，有利于老年病人呼吸功能的恢复，是一种安全有效的通气模式。

　　【参考文献】

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　　[7]LOECKINGER A, KLEINSASSER A, HIERMANN C, et al. Inert gas exchange during pneumoperitoneum at incremental values of postive endexpiratory pressure[J]. Anesth Analg, 2000,90:466471.

　　[8]胡志向,葛秀娟,李梦良,等. 腹腔镜直肠癌术后硬膜外与静脉自控镇痛对老年病人镇痛效果及血气的影响[J]. 腹腔镜外科杂志, 2008,13(2):160163.

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