重度妊高征剖宫产麻醉比较
发表时间：2011-07-06 浏览次数：535次
作者：文爱平，闫瑞红，周娜 作者单位：西山煤电集团古交矿区总医院，山西 古交 030200
【关键词】 姓高征，剖宫产，麻醉
妊娠高血压综合征(简称妊高征，Pregnancy Induced Hypertension，PIH)即高血压、蛋白尿和全身浮肿综合征。在孕妇中的发生率约为10%～15%[1]，是导致孕妇和围产儿发病率和病死率增高的重要原因。过高的血压不但可以引起孕妇心、脑、肾等多器官的损害，而且导致子宫胎盘血流灌注下降，影响胎儿的存活。特别是重度PIH，它严重危害母婴的健康，是孕产妇和围生儿发病率及病死率的主要原因。全身小动脉痉挛性收缩是PIH的基本病变，它可能导致PIH性心脏病、肾功能衰竭、脑血管意外、HELLP综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少综合征)、弥散性血管内凝血等。上述改变在分娩后48 h内可自动减轻。本研究对剖宫产的重度PIH患者进行分析，探讨剖宫产围麻醉期医疗措施对母婴的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病历资料来自1998年1月至2006年12月在我院分娩的231例重度PIH患者，剖宫产率为85%。符合以下点：产妇的收缩压>160 mmHg，或舒张压>110 mmHg，尿蛋白定量>2.0/24 h或定性测定>++[2];全麻或硬膜外麻醉下剖宫产手术;本组平均年龄(27.42±3.77)岁,孕周为(36.3±3.29)周;按麻醉方法不同分为全麻组和硬膜外组。
1.2 麻醉方法
全麻组[3]采用硫喷妥纳4 mg/kg或丙泊酚(2 mg/kg～2.5 mg/kg)、琥珀胆碱1 mg/kg～1.5 mg/kg快速诱导插管，少数患者用柳苄心安10 mg对抗气管插管反应。静脉滴注琥珀胆碱或静注短效非去极化肌松药维库溴铵(或阿曲库铵)，吸入低浓度安氟醚维持，胎儿娩出后静注芬太尼100 μg～200 μg，同时吸入麻醉至术毕。有条件者行肌松监测，注意镁剂与肌松剂相互影响。硬膜外组入室后选L1～L2或L2～L3椎间隙穿刺，先向下给药5 ml，然后针尖斜面向上置管3 cm～4 cm，观察无异常注入0.75%罗哌卡因9 ml，视麻醉平面未达T8无异常者追加5 ml～8 ml。采集资料包括孕妇年龄、体重、孕产次、术前生命体征、血常规、麻醉方式、术中输液量、麻黄素的使用情况、新生儿Apgar评分及体重、术后要求镇痛时间以及肺水肿发生情况等。
2 结果
两组患者的术前血压、血红蛋白、凝血酶原时间和部分凝血酶时间差异无统计学意义，但全麻组血小板计数明显低于硬膜外组。两组麻醉方法母婴情况差异无统计学意义。但全麻醉组使用升压药物的患者比硬膜外组的少、术毕疼痛时间早于硬膜外组。
3 讨论
PIH的治疗包括药物解痉、扩容、降压，而终止妊娠是最彻底的治疗方法。所以PIH患者的剖宫产率明显高于正常妊娠者，同时也增加了手术和麻醉的危险性。剖宫产麻醉方式的选择要考虑患者术前的凝血功能，全身小动脉痉挛性收缩是PIH的基本病理改变，可导致血液浓缩、血管内皮损伤、组织器官缺血、凝血、纤溶系统激活及血小板聚集和破坏增加[4]。随着PIH的病情加剧，血小板减少更为明显。但大部分剖宫产患者术前已接受降压解痉等治疗(麻醉前对已使用镁剂治疗的产妇，应检查血镁、膝反射及呼吸频率。镁中毒时应给10%葡萄糖酸钙静脉注射进行拮抗，同时应减少肌松药使用量)，因而术前血压维持相对稳定。对少数患者入手术室时血压仍很高，最高达210/120 mmHg者。对于这些患者，麻醉前应先行降压措施，压宁定25 mg静脉点滴，必要时硝酸甘油或硝普钠降压，待血压下降至160/100 mmHg以下时，再行麻醉操作，以减少麻醉并发症的发生。PIH患者虽然血压很高，但常存在低血容量状态，因此，硬膜外麻醉时应选择低浓度麻醉药，严格控制麻醉平面，一般不要超过T6水平，并于麻醉前先补充平衡盐溶液500 ml～800 ml，或胶体液300 ml～500 ml预先补充血容量，可以预防麻醉后血压剧降。本观察组行硬膜外的血小板要求是>70×109/L，无硬膜外血肿发生。
总之，硬膜外麻醉和全麻对母体和胎儿均是可选择的安全麻醉方法，无凝血功能障碍的PIH患者可选用椎管内麻醉。已采用肝素治疗的患者，禁忌选用椎管内麻醉，以避免发生椎管内血肿压迫性截瘫。子痫、并发脑血管病变或出血向患者以选用气管内全麻为宜。麻醉中应力求使患者保持安静，避免各种刺激，保证镇痛完善预防血压骤升骤降，保证充分供氧，避免缺氧和缺二氧化碳蓄积，适当补充血容量，纠正酸碱失衡及电解质紊乱。目前，国内对重度PIH患者剖宫产麻醉方式的处理多倾向于采用连续硬膜外麻醉，主要还考虑到全麻插管和拔管应激反应可能会导致原本已较高的血压进一步升高，过高的血压势必增加产妇的风险。
【参考文献】
[1]姚尚龙，王俊科.临床麻醉学[M].人民：卫生出版社，2004：384.
[2]Cunningham FG，Gant NF，Leveno KJ，et al.威廉姆斯产科学(第21版英文影印版)[M].北京：科学出版社，2002：568609.
[3]俞卫锋.麻醉与复苏新论[M].第6版.上海：第二军医大学出版社，2427.
[4]韦淑琴，郑建华，安祥，等.妊娠高血压综合征患者血小板功能的研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17：361362.
