全身麻醉复合骶麻与单纯静脉全身麻醉在基层医院小儿手术中的应用比较

　　作者：李学成1，邱月荣1，程平瑞2，罗凤珠1，黎郭英1，彭惠华2 作者单位：1.广东省广州市番禺区石基人民医院 麻醉科;2.广东省广州市番禺区人民医院 麻醉科，511450

　　【关键词】 全身麻醉; 骶管麻醉; 外科手术; 小儿

　　小儿手术患者作为一特殊的病患群体，因其生理、心理及社会家庭构成中的特点而广受关注，尤其是基层医院，受其医疗设备，技术水平及其就医群体的经济承受能力所限，安全、高质量及其相对经济的麻醉技术有相当的现实意义。我们分别收集了我院静脉全麻复合骶麻组20例和单纯静脉全麻组20例，进行对比观察，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择6个月～6岁腹股沟斜疝或睾丸鞘膜积液患儿共40例(全部病例无凝血功能异常、无局麻药过敏史、无局部感染及先天性疾病)，体重10～22 kg，ASAI～Ⅱ级。分为静脉全麻复合骶麻组(A组)20例，单纯静脉全麻组(B组)20例。

　　1.2 麻醉方法 2组患儿术前不使用镇静药物，常规禁食、禁饮，肌注氯胺酮5 mg/kg, 阿托品0.02 mg/kg。入睡后入手术室,常规鼻导管吸O2,用多功能生命监护仪监测患儿ECG、BP、HR、SPO2，并开放静脉输液。A组：取左侧卧位，常规消毒，用7号注射针自骶骨裂孔穿刺点垂直刺入达骨膜后，针干渐向尾椎斜倒与皮肤呈40°角方向前进，穿过骶尾韧带有突破减压感，再推进0.5 cm，注入无阻力也无皮下气肿可确定已进入骶管，抽吸无脑脊液或血液后注入0.2%布比卡因2 ml,观察证实无蛛网膜下腔阻滞征象后注入0.2%布比卡因,总量按1 ml/kg计算,于手术开始前2 min静注咪唑安定0.1 mg/kg,切皮时如有体动则静注氯胺酮1.5 mg/kg;B组于手术开始前2 min静注咪唑安定0.1 mg/kg,氯胺酮1.5 mg/kg,手术中予0.1%氯胺酮按2mg·kg-1·h-1维持麻醉,手术结束前5 min停药。2组术中视情况间断氯胺酮0.05～0.1 mg/kg。以氯胺酮基础麻醉后5 min时的HR为基础值,评估术中麻醉效果[1]。术中患儿HR<75次/min静注阿托品0.01 mg/kg，SPO2<90%则予面罩供氧,以上处理必要时重复.术中输液按10 ml· kg-1·h-1计算,予5%葡萄糖注射液及复方氯化钠注射液各半。术毕无呼吸道梗塞表现，脱O2呼吸空气5 min后SpO2>95%送回病房。

　　1.3 观察指标 记录氯胺硐基础麻醉后5 min(T0)，手术切皮即时(T1)，手术30 min(T2)，及术毕时(T3)的SBP、DBP、 HR、SpO2，统计手术时间、术毕苏醒时间(术毕至呼之睁眼或神经可有3条途径[6]：(1)经起始部途径。第2胸神经腹支穿出前锯肌的位置恒定在胸小肌外后与第2肋间隙的交界部位。在行胸小肌后解剖或行水平腋清扫术时，较易在该处发现其起始部位置，然后循其向远端追踪即可。(2)经腋静脉下方途径。改良根治术时常于腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带，再于腋静脉下方将脂肪、淋巴组织向下剥离，在显示胸背神经或胸长神经后，在向下剥离的脂肪囊时常可见横行的直径约2 mm神经纤维，即为肋间臂神经。发现肋间臂神经后，沿神经浅面剪开软组织直至腋窝与上臂交界处。有部分患者神经较细，分支较多，术中应细心查找并加以保护。如遇单干分支或多干型者无法全部保留，应保留其上支，亦可取得较好效果。(3)背阔肌途径(逆行途径)。在找到背阔肌后于前缘处剥离脂肪常可找到该神经，然后向内侧解剖至前锯肌处。上述方法中以第(1)种为最佳，因其容易找到且不易切断肋间臂神经。术中尽量哭闹的时间)、麻醉方法费用、麻醉药物及耗材费用、麻醉总费用、住院天数、及住院总费用等指标。

　　1.4 统计学方法 计量资料以均值±标准差(±s)表示，组内比较用方差分析，组间数据采用两样本均数t检验。

　　2 结果

　　2组患儿年龄、体重、手术时间、总住院天数、氯胺硐基础麻醉后5 min SBP、 DBP、HR、 SpO2，术中使用阿托品用量，术后用药及治疗差异均无统计学意义。

　　2.1 2组患者各时点SPB、HR、SpO2变化 与T0时比较，A组T1、T2、T3时SBP、 DBP、HR、 SpO2，无明显变化(P>0.05)，B组T1、T2、T3时SBP升高(P<0.05)，HR显著增加(P<0.01);组间比较B 组T1、T2、T3时SBP高于A组(P<0.05)，HR显著高于A组(P<0.01)。

　　2.2 2组患者术后苏醒时间及麻醉费用比较 与B组比较，A 组患儿术后苏醒时间显著短于B组(P<0.01)。麻醉方法费用、麻醉总费用高于B组(P<0.05)，麻醉药物及耗材费用，住院总费用差异无明显统计学意义(P>0.05)。 患者术中不同时点的SBP、DBP、HR、SpO2变化患者术后苏醒时间(min)及麻醉费用(元)比较 注：与A组相比，**P<0.01。

　　3 讨论

　　腹股沟斜疝或睾丸鞘膜积液等小儿中下腹，会阴部手术在基层医院较多见，小儿围术期难以合作，常选用静脉全麻[2]，小儿骶管裂孔大，局部解剖标志清楚，骶尾韧带突破感明显，麻醉医生实施操作难度不大，且小儿脊柱生理弯曲度小，胸腰部硬膜外组织疏松，从骶管给药，容易取得广泛的麻醉阻滞范围，能满足小儿中下腹部手术，甚至上腹部手术需要[3～4]。

　　本资料结果显示，静脉全麻复合骶麻组术中SBP、 DBP、HR等血流动力学指标与基础值比无明显差异，而单纯静脉全麻组术中血压升高，尤其是心率较基础值增快明显。单纯全麻只能抑制大脑皮质、边缘系统和下丘脑对大脑皮质的投射系统,而不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导,从而使交感肾上腺髓质系统兴奋，去甲肾上腺素和肾上腺素分泌增加[5～6]，容易引起血压升高，心率增快;为保持术中无痛及抑制肾上腺髓质系统兴奋，势必加大麻醉药物用量，易引起中枢和呼吸功能紊乱，术毕清醒延迟;骶管麻醉能有效阻滞痛觉传导[3]，减少静脉全麻药用量，不易引起术中中枢和呼吸功能紊乱;且由于阻断了神经传导通路，抑制了应激反应，减弱了体内激素，儿茶酚胺和IL6的浓度上升,有利于术中、术后血流动力学的稳定[7]。

　　本资料中静脉全麻复合骶麻组术后苏醒时间为(32.5±21.9) min，显著短于单纯静脉全麻组(75.0±24.4) min(P<0.01)，也与上述报道结果一致。基层医院通常无专门麻醉恢复室，术后若回病房由护士特殊护理至其苏醒则不利于患儿苏醒期的安全，若由麻醉医生在手术室内监护至患儿苏醒，麻醉苏醒期的延长，势必增加麻醉医生工作量。静脉全麻复合骶麻能有效改善上述基层医院的客观被动局面。

　　在保证麻醉质量的情况下，减少或不增加患者住院费用对在基层医院就诊群体而言，也是一个值得关注的现实问题，对此国内相关研究报道较少。本资料在排除术后用药及治疗方法的差异下，从麻醉方法、麻醉药物及耗材费用，麻醉总费用及总住院费用等方面考察，结果发现静脉全麻复合骶麻组中麻醉方法及麻醉总费用较单纯全麻组高(P<0.01)，而麻醉药物和耗材费用，住院总费用差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因，静脉全麻复合骶麻组虽增加骶麻收费部分(此部分为半价收费)，但因其苏醒快，术后需接受特殊护理、心电监护、吸O2等治疗时间较短有关。

　　综上所述，我们认为小儿中下腹、会阴部手术采用静脉全麻复合骶麻术中血流动力学稳定，术后苏醒时间短，有利于围术期病儿管理，麻醉费用有所增加，但与单纯静脉全麻相比，住院总费用无明显差异，不增加患者经济负担，在基层医院开展此方法有良好的临床实用价值。

　　【参考文献】

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　　[7] 王显春,赵国庆,王丽春.不同麻醉方法对上腹部手术围术期儿茶酚胺的影响[J].临床麻醉学杂志 ,1996,12(5):250252.