麻醉和镇痛技术对外科手术预后的影响

　　作者：周翔，刘可旭，李永华 作者单位：长征医院 麻醉科，上海 200003

　　【摘要】 对一些外科手术而言，选择适当的镇痛技术可有效地预防一些术后不良反应与并发症。良好的镇痛可减轻疼痛的强度，减少镇痛药物的副作用，使患者术后感到更加舒适。而且，充分的镇痛也可加快患者术后的康复。阿片类和(或)非阿片类药物与局部镇痛技术的联合应用不仅提高了镇痛效果，也减少了阿片类镇痛药的用量及一些诸如恶心、呕吐和肠功能恢复时间延长等不良反应的发生。尽管尚未有资料证明局部镇痛和麻醉可以减少术后死亡率，但有证据表明其可减少腹部大手术后的肺部并发症，对于整形外科患者术后的恢复也有很大的益处。当然，在选择镇痛技术时，也要考虑成本与效益。

　　【关键词】 麻醉技术;硬膜外;局部镇痛技术;非阿片类镇痛剂;外科术后

　　外科手术会导致机体内环境严重失衡，产生诸如高代谢、高血凝、炎症等状态并引起低氧血症、疼痛、呕吐、肠麻痹、睡眠失调和疲劳等症状，以及包括肺炎、心肌梗死在内的各种并发症[1]。而这些都会延长患者的住院时间。麻醉和镇痛技术不仅要为外科创造良好的手术条件，也要预防和减少术后并发症的发生，降低术后患病率和死亡率。麻醉和镇痛技术对患者术后影响的评估往往体现在死亡率和主要并发症的发生率方面。然而，术后其他诸如疼痛、呕吐、尿潴留等的不良刺激也会影响患者康复。有越来越多的证据表明：术后的急性短期症状可能会有长期的影响。例如说：不加以控制的术后疼痛有可能演变成慢性疼痛综合征[2];局部心肌缺血和梗死是术后几个月内心源性死亡的危险因素[3];而术后血浆肌酐浓度的升高也是慢性肾衰的标志。疼痛是外科手术后最常见的症状。也被视为评价外科手术优劣的一项重要参考依据。患者往往把术后镇痛的好坏和手术结果的优劣联系起来。一些镇痛药物和技术，包括局部镇痛、阿片类药物自控制痛(PCA)都已被证实有效。然而，仍有两个问题亟待解决：(1)是否能够尽可能地完善对疼痛的控制[4]，提高镇痛药物的功效，减少副反应。(2)是否能够通过完善的术后镇痛来降低术后死亡率，加快患者的康复。

　　1 如何提高镇痛药的功效?

　　阿片类药物静脉PCA以及使用局麻药行周围和中枢神经阻滞是镇痛的主要方法。一般认为后者比前者更为有效。然而，每项技术都有它自身的局限，没有一项技术可以获得完美的镇痛效果。2003年，一项通过对过去36年间发表的1 404篇文摘及100项研究的荟萃分析结果表明：术后硬膜外镇痛效果优于全身镇痛，这也是许多麻醉医师的共识[5]。尽管硬膜外镇痛被认为是迄今为止最有效的疼痛控制手段，但仍然可以通过联合使用阿片类或环氧酶2(COX2)拮抗剂等全身镇痛药使镇痛得到进一步加强[6]。联合运用麻醉药物和技术已被证明可改善患者的术后镇痛效果。非阿片类药物可以和阿片类药物PCA联合应用。非甾体抗炎药(NSAIDs)、COX2拮抗剂、对对乙酰氨基酚以及镇痛醚与静脉吗啡PCA联合使用时，都可以减少阿片类药物的需要量。COX2拮抗剂与非选择性的NSAIDs具有同等强度的功效，但乙酰氨基酚对乙酰氨基酚的效果似乎就要弱一些。静息时，将静脉吗啡PCA与非阿片类药物联合使用可减轻疼痛，但更多的却是减少了吗啡的需要量。而在运动状态时，联合应用多种镇痛手段就比单一使用阿片类药物更为有效。这表明，休息时疼痛尚可以通过一种镇痛药物来控制，而活动时由于疼痛更为剧烈，往往需要多种镇痛手段的联合应用。早已有研究证明氯胺酮及加巴喷丁(gabapentin)的“吗啡节约效应”[7,8]。这些药物可以通过不同的机制阻止机体对术后疼痛的急性应激以及阿片类的快速耐受性。此外，对手术切口行局部浸润镇痛也有“吗啡节约效应”，只是时间较短，仅能维持几个小时。硬膜外麻醉与阿片类药物的联合应用同样可行。其比单独的硬膜外麻醉更能减轻疼痛。然而，相比阿片类药物稍有增加的镇痛效果而言，其相关不良反应所带来的危害更加让人担心。这种副作用会使患者住院时间延长，因此预防阿片类药物不良反应也就成为关键所在。

　　2 可以减少镇痛治疗中的副反应吗?

　　通过联合运用多种镇痛手段降低疼痛强度， 最重要的是它降低了阿片类药物的不良反应。 除呼吸抑制外， 患者还常常表现为恶心、 呕吐、尿潴留、 瘙痒以及术后肠麻痹时间延长。阿片类药物，尤其是静脉吗啡PCA，与腹部手术后肠功能恢复的延迟有重大关联，这一问题可以通过以下两种途径来解决：(1)使用其他镇痛药来减少阿片类药物的使用量。(2)使用阿片类拮抗剂或其他预防或治疗阿片类相关性不良反应的药物。第一种途径已被证实可以通过使用NSAIDs或COX2拮抗剂而成功的降低阿片类药物的使用量。NSAIDs和COX2拮抗剂的“吗啡节约效应”可以有效地减少吗啡所引起的恶心、呕吐的发生率。然而，Aubrun和他的同事们却表示，术后联合使用吗啡和乙酰氨基酚对乙酰氨基酚的患者与只使用吗啡的患者在恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等方面没有差别。这说明乙酰氨基酚的“吗啡节约效应”要弱一些[9]。综上所述：非阿片类镇痛药只有当其有“吗啡节约效应”时才能对恶心、呕吐等副反应有预防作用;第二种途径是通过联合应用阻止阿片类药物副反应的药物或u-受体拮抗剂。氟哌利多、地塞米松、昂丹司琼均可减少25%的恶心、呕吐发生率。更为明确的是，一项回顾性研究表明：将小剂量的氟哌利多与静脉吗啡PCA联合应用可使>30%的患者避免恶心和呕吐[10]。阿片类药物拮抗剂如今已被用来预防术后因使用阿片类药物导致的肠麻痹时间的延长。Methylnatrexone和Alvimopan就是最新发现的对体表内脏受体有特异性效果的两种阿片类药物拮抗剂。两种药物都可以在不影响镇痛效果的前提下拮抗阿片类药物所引起的肠麻痹。Alvimopan通过口服即可对胃肠道的u受体发挥作用，而并不会被消化道黏膜吸收。静脉吗啡PCA的镇痛效果并未因口服Alvimopan而改变，但肠生理功能的恢复却缩短了近24 h。Methylnatrexone：Naltrexone的四元化衍生物，选择性体表阿片类受体拮抗剂，不透过血脑屏障。它不仅可以阻止肠生理功能紊乱，也可以部分阻止象尿潴留等其他并发症的发生。 将术后肠功能恢复时间缩短24 h，是硬膜外镇痛的优势。除此以外，人们以前一贯认为的肠生理功能的过早恢复往往会引起吻合口泄漏的说法尚缺乏证据。

　　3 控制镇痛能减少术后患病率和死亡率吗?

　　多年来，致力于术后管理的麻醉医师们一直在试图通过更好地控制疼痛来降低术后死亡率。评价术后麻醉与镇痛技术的影响，死亡率是一个很重要的指标。尽管在麻醉与镇痛技术对术后结果影响这个问题上已有相当数量的论文发表，但它的结论仍然是有争议的。术前和术后使用局部麻醉技术可通过控制疼痛来降低手术前后神经内分泌反应从而促进患者的康复。2000年，人们注意到一篇20多年前发表的关于中枢神经阻滞对术后患病率和死亡率影响的论文[11]。它从多角度分析并运用各种方法进行研究，结论让人印象深刻。作者认为，局部镇痛不仅能够阻止呼吸系统并发症的发生，也减少了心脏并发症(心肌梗死)、深静脉血栓以及肺栓塞的发生。它不仅对各种常见的外科手术有效，对于一些特殊的手术如整形外科手术、腹部手术、心血管手术均有较好的效果。然而，对这一研究的质疑也接踵而来，最突出的就是现在对术后患者的管理较20年前已有很大的改变，一些局部麻醉的益处不能让人信服。例如，现在对髋部及膝部手术中血栓形成的预防已相当重视，而低分子肝素的应用也一定程度上减少了深静脉栓塞的发生。这些都掩盖了在80年代所描述的硬膜外镇痛的益处。而且，这篇文章也未考虑患者在接受脊髓和(或)硬膜外麻醉及预防血栓形成时出现硬膜外血肿的风险。此外，实验室检查和放射学诊断对于一些疾病的诊断较20年前也已发生变化，从而使一些研究结果不是很可靠。例如CT扫描对于肺不张的诊断就要比普通的胸部X线检查要精确得多;再比如说，最近几年，我们对术后心肌损害的诊断依赖于一个敏感且特异的指标肌钙蛋白Ic在血浆中浓度的升高。肌钙蛋白Ic血浆浓度对判断术后6个月内因心脏并发症引起的死亡率也很有价值。因此，20多年前进行的研究，因为没有肌钙蛋白Ic这样的指标，就有可能遗漏很多心脏不良反应的记录。

　　31 术后死亡率，患病率和外科手术操作

　　术后患者患病率和死亡率因外科操作而不同。心肌梗死是心血管术后最常见的并发症;肺栓塞是全髋或全膝置换术后导致死亡的罪魁祸首;上腹部术后最易发生的并发症是肺炎。因此，在观察术后并发症以及评估麻醉与镇痛技术时，我们也需考虑各种不同的外科手术操作。遗憾的是，最近一个大型的前瞻性的、双盲的、随机的、多中心研究显示镇痛技术对于不同手术患者术后死亡率和患病率的影响令人失望。

　　311 整形外科手术

　　通过对15组髋部骨折修复术后的研究进行meta分析后显示，局部麻醉可降低术后死亡率的相关危险系数(0.66;95%可信区间0.47~0.96)，深静脉栓塞的相关危险系数(0.41;95%可信区间0.23~0.72)。但是对其他的术后并发症或1年存活率则无显著影响[12]。 一项通过对17个试验组2 305名患者进行研究后meta分析显示1个月生存率有统计学意义(6.8 vs 9.4%， 相关危险系数0.72，95%可信区间0.51~1)， 但3个月存活率无显著统计学意义。 此外， 作者强调， 所有的研究都有方法学上的缺陷， 从而使得结论变得不确定。 O' Hara及其同事对9 598名美国医院全麻(6 206名)或局麻(3 219名)进行髋部骨折修复术后的病人进行了回顾性的研究[13]。结果表明，年老的病人或者患有重病的病人更适合使用局部(主要是脊髓)麻醉。然而，与患者术后死亡率相关的因素如肺炎、心肌梗死、充血性心力衰竭、精神系统的改变等的危险系数都没有明显的差别。

　　312 腹部大动脉手术

　　硬膜外镇痛对腹部大动脉术后死亡率和患病率的影响一直有争议。针对不同研究间的不同结论，有人认为有的研究只考虑了手术中硬膜外麻醉的影响，另一些则只考虑了术后硬膜外镇痛的作用，而没有将两者有机的结合。为了提供更明确的答案，Norris和他的同事们也设计了一个前瞻性的、双盲的、随机试验来比较各种方式的麻醉与镇痛在腹部大血管手术中的功效。从住院期间死亡率、12个月后死亡率看，不管患者使用的是全身麻醉联合术后PCA、硬膜外联合全身麻醉、全身麻醉联合术后硬膜外镇痛还是术前全麻与硬膜外麻醉联合术后硬膜外镇痛，都没有找到任何的差别[14]。相反的，Park和他的同事们却通过试验证明腹部大血管手术后的病人是唯一能从硬膜外和(或)全身麻醉联合术后硬膜外吗啡镇痛中获益的病人[15]。他们认为术中采用全身麻醉，术后PCA静脉输注吗啡的病人有可能出现新的心肌梗死、心脏停搏以及呼吸衰竭。而采用硬膜外镇痛的病人往往可以更早的拔管，在重症监护病房(ICU)中接受治疗的时间也更短。与此相对照的是，在一组腹部动脉手术患者中选择了一些患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病人，硬膜外镇痛对于阻止他们肺部并发症的发生并没有好的功效。

　　313 腹部手术

　　一项包括915名有可能发生术后并发症的病人(包括患有慢性肾脏、肝脏、呼吸系统及循环系统衰竭、糖尿病、肥胖、陈旧性心肌梗死或>75岁的病人)的多中心研究中评估了硬膜外麻醉与镇痛对于大多数腹部手术后结果的影响[16]。结果表明，与静脉吗啡镇痛相比，硬膜外镇痛在术后3 d 获得了预料中的更好效果。术后死亡率是5.2%(硬膜外组)与4.3%(静脉吗啡注射组)。然而在心血管疾病、肾衰竭、消化道出血、急性肝衰或脓毒血症方面这两组则无明显的差异。硬膜外组唯一减少的是呼吸系统并发症的发生率(23.3%硬膜外组与30.2%静脉吗啡组)。这种以治疗为前提的试验结果也受到了很多人的质疑，因为有较相当数量的病人没有完成术后硬膜外镇痛的操作。然而此试验也让我们认识到，在日常工作时，会有一部分的硬膜外操作失败。

　　314 心脏外科手术

　　在心脏外科手术中，有关硬膜外/脊髓麻醉的益处也一直是人们讨论的话题。胸部硬膜外麻醉的益处包括心律失常和肺部并发症的减少以及气管插管时间的减短。心肌缺血发生率和死亡率方面则在统计学上无显著改善。然而，所有的这些益处都抵不过大约1/1 500凝血功能低下的病人引起的硬膜外血肿所带来的风险。

　　32 外科手术经验及麻醉医师的作用

　　如此富有争议的结论突出了麻醉医师在术后降低患者患病率和死亡率中所发挥的作用。最近一个关于外科医生的经验在常规手术后对死亡率的影响的流行病学调查也间接地反映了这一点[17]。结论表明，外科医生的经验和其他临床医生包括麻醉医师对治疗方法的选择，对患者的预后有重大的影响。对这些手术而言，麻醉与镇痛技术对外科手术结果的影响也很可能是有效的。

　　33 外科手术后慢性疼痛

　　很多外科手术如肺切除术、腹股沟疝修补术以及乳房切除术后，有些患者会出现术后慢性疼痛综合征。剧烈和持续的术后疼痛可能是导致术后慢性疼痛的危险因素。硬膜外镇痛等有效的治疗手段可减少术后慢性疼痛的发生率，但是却没人可以解释清楚其中的机制。

　　34 麻醉方式的选择，围手术期的护理和患者的恢复

　　术后疼痛的管理不仅是为了提高病人的舒适感，也是为了加快术后的康复。腹部手术后，采用硬膜外镇痛的患者肠动力恢复的更快，从而可以更早地进食。这部分是因为硬膜外镇痛使神经内分泌系统对外科手术刺激变得迟钝，从而减少了蛋白的异化作用[18]。快速的康复也避免了过久卧床所带来的肌肉萎缩、疲乏等。因此，他们也可更早地出院。在医院中集中护理时间的减少所节省的费用也超过了硬膜外镇痛所需要的费用。尽管如此，出于一些其他的考虑因素如医院的管理文化、健康护理系统以及一个病人对医院的期望值，即使患者的身体状态可以提前出院，他们也不一定会缩短住院时间。因此，应当有更多致力于外科手术患者术后管理的机构重视起硬膜外镇痛所带来的好处并更为广泛地发展术后恢复管理系统。

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