神经阻滞联合药物治疗老年人开胸术后肋间神经痛的临床观察
发表时间：2011-06-17 浏览次数：496次
作者：唐华军 作者单位：(广西壮族自治区龙潭医院麻醉科，广西 柳州 545005)
【摘要】 目的 观察椎旁神经阻滞及胸部切口区肋间神经阻滞联合药物和心理学综合疗法对老年开胸术后肋间神经痛的疗效。方法 选择老年开胸术后肋间神经痛患者45例，胸部切口区T3～T8。采用椎旁神经阻滞，胸部切口区肋间神经阻滞联合应用复方香丹注射液、口服消炎镇痛药及心理治疗。以视觉模拟评分(VAS)和睡眠质量评分(QS)综合评定治疗效果。结果 治疗前VAS为(8.53±0.59)分，QS为(3.57±0.32)分，治疗后1～4周VAS评分和QS评分均明显降低，与治疗前比较差异有显著性(P<0.01或0.05)，显效率为86.67%，总有效率为100%。结论 以椎旁神经肋间神经阻滞为主，联合药物和心理学治疗对缓解开胸术后神经痛和改善睡眠质量，效果显著而安全。
【关键词】 老年人;胸部外科手术;神经痛;麻醉
胸科手术后肋间神经痛是临床胸科手术后较常见的并发症，发生率很高。我科自2003年～2005年12月采用椎旁神经阻滞及肋间神经阻滞联合药物及心理治疗综合疗法来治疗老年胸科手术1周后肋间神经痛患者共45例，以视觉模拟评分(VAS)和睡眠质量评分(QS)对其疗效进行综合评价，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 老年开胸术后患者45例，其中男25例，女20例，年龄60～82岁，平均66岁。纵隔肿瘤6例，空洞型肺结核13例，慢性结核性脓胸8例，结核性毁损肺6例，支气管扩张症12例。受累神经及支配区：右胸背部(T3～T9)24例，左胸背部(T2～T9)21例，其中疼痛累及2根肋间神经者27例，3根肋间神经者14例，4根肋间神经者4例。病程7～15天，平均10天。治疗前均接受常规药物治疗，无显效。合并高血压病12例，冠心病4例，糖尿病2例，脑血栓后遗症1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 椎旁神经阻滞和肋间神经阻滞疗法 根据疼痛和切口部位确定相应的受累神经，采用椎旁神经阻滞和肋间神经阻滞，药物为0.375%罗哌卡因复合镇痛液20ml(含VitB121mg、VitB6100mg加曲安奈德20mg)。治疗第1周每3天1次，脊椎每节3～4ml，肋间神经每处3～4ml;第2周起改为每5天1次。
1.2.2 全身疗法 ①复方香丹注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml(有糖尿病者改用0.9%氯化钠注射液)静脉滴注，每日1次，连续7天;从第2周起改为口服，每次3片，每天3次;②尼美舒利分散片，每次1片，每天2次，连服2周。
1.2.3 心理疗法 主要采取认知行为疗法，向患者解释有关肋间神经痛的发病机理以及治疗方法等有关知识，使其对本病有充分认识，采用安慰心理疗法，鼓励患者树立战胜疾病的信心，坚持功能活动，放松训练及使用生物反馈技术等。
1.3 疗效评价 分别在治疗前及开始治疗后，以VAS测定疼痛强度变化，用QS评分法观察睡眠质量变化。每周评估综合疗效：VAS下降到0～3分或QS下降至0～1分为显效，VAS下降至4～6分或QS下降至2分有效，VAS 7分以上或QS 3分以上为无效。
1.4 统计学分析 所测数据用x±s表示，采用t检验。
2 结果
疗效综合评价：本组患者经4周治疗后VAS评分均从治疗前>8分降至治疗后<1.5分，有效率为100%，VAS降至0～3分者39例，占86.7%。不良反应：本组治疗的45例病人，无一例发生气胸、呼吸抑制或局麻药中毒，无一例发生恶心、呕吐或皮肤瘙痒，血压、心率均稳定，见表1。
3 讨论
开胸术后肋间神经痛是临床胸科手术后较常见的并发症，它是手术病人比较关注的一个问题，它不仅给病人带来躯体和精神上的痛苦，而且也干扰了病人的正常生理状况，影响了病人术后的早日康复。胸科手术后肋间神经痛发生率很高，其原因为：①手术创伤后发生神经痛;②代谢性神经炎如维生素缺乏、贫血等;③壁层胸膜炎;④肋间肌或皮下组织的结缔组织炎[1]。尤其是老年人由于免疫功能低下，修复神经组织的功能降低，神经组织修复过程较慢，因此易发生肋间神经痛，且持续时间较长。患者在本科治疗前均接受过常规的药物治疗而疼痛缓解不明显，治疗前VAS评分均在8分以上，QS评分均为3分以上，表明常规药物治疗对老年人开胸术后肋间神经病效果不满意。对于老年患者，尤其是存在通气功能障碍的患者来说，开胸术后的镇痛方法和镇痛药物的选择上受到一定的限制，如选用肌肉注射镇痛药物的方式来进行镇痛，由于给药断断续续，影响镇痛效果。如选用一次性镇痛注射泵的方法进行镇痛，因考虑可能出现的尿潴留及循环呼吸方面的影响而有许多顾虑[2]。椎旁神经阻滞和肋间神经阻滞法因其吸收速率较快而持续时间短，低浓度的局麻药对神经束的影响仅在于其表层，即使感觉神经的传导受抑制，而对运动神经的阻滞轻微，故对呼吸肌的影响很少，这对有呼吸功能障碍的病人在施行镇痛治疗是相当有利的[3]。本组患者在常规药物治疗无显效的情况下采用以椎旁神经阻滞和肋间神经阻滞，辅助活血化瘀药物，非甾体抗炎镇痛药和心理治疗的综合疗法获得颇为满意的近期疗效。全部患者在接受第1次椎旁神经阻滞和肋间神经阻滞当天疼痛即明显减轻，睡眠改善。经4周治疗后VAS评分和QS评分显著降低;显效率为86.67%，总有效率为100.00%。本组治疗的45例病人，无一例发生气胸、呼吸抑制或局麻药中毒;无一例发生恶心、呕吐或皮肤瘙痒，血压、心率均稳定。表明以椎旁神经阻滞和肋间神经阻滞为主联合活血化瘀药物和非甾体抗炎镇痛药综合治疗老年肋间神经痛具有见效快，缓解神经病理性疼痛效果确切，改善睡眠质量满意，无嗜睡、眩晕等副作用的优点，是治疗老年人肋间神经痛较理想的方法。
【参考文献】
[1] 严相默.神经阻滞疗法用于慢性疼痛治疗的进展[J].临床麻醉学杂志，2005，21(5)：355-358.
[2] 朱永满，徐惠芳，江伟.等效剂量曲马多、吗啡或芬太尼用于老年病人术后静脉镇痛的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2002，7(11)：596-298.
[3] 朱小莲.罗比卡因肋间神经阻滞在老年病人术后镇痛中的应用[J].临床麻醉学杂志，2004，20(2)：123.
