电视胸腔镜手术56例的麻醉处理
发表时间：2011-05-16 浏览次数：495次
作者：王平英,王晓红,王丽芳, 郑发著 作者单位：邯郸市铁路医院,河北 邯郸 056001
【摘要】 目的：探讨电视胸腔镜手术的麻醉处理。方法：回顾分析56例电视胸腔镜手术患者的临床资料，麻醉过程。结果：56例病例中1例术后并发复张性肺水肿，经面罩加压吸氧、强心、利尿等处理后好转。56例中有6例于单肺通气1 h后SpO2降至90%以下，其中4例经调节吸呼比、呼吸频率、潮气量，患侧吹氧等措施，SpO2逐渐回升至96%以上;另2例经以上处理无效，改行手法人工控制呼吸，交替施行单肺及双肺通气后改善。余均顺利完成手术。结论：电视胸腔镜手术创伤小，恢复快，但麻醉要求较高。应做好术前充分准备，加强术中管理，预防术后并发症的发生。
【关键词】 电视胸腔镜手术 麻醉 处理
电视胸腔镜手术具有创伤小、对机体内环境干扰轻，手术时间短，术后疼痛轻、恢复快，住院时间短和节省医疗费用等优点。另一方面，电视胸腔镜手术需采用双腔气管导管插管施行单侧肺通气，因此对麻醉提出较高的要求。我院自2002年以来已施行56例电视胸腔镜手术，临床效果较好，现就麻醉处理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组56例中，男44例，女12例，年龄20岁～75岁。其中28例为肺大泡切除术;5例为中段食管癌切除术，9例为肺叶切除术;6例为胸壁肿瘤切除术;3例为纵膈肿瘤切除术;5例为诊断性病理活检。术前20例病人有不同程度心肺功能障碍，其中8例合并冠心病;1例合并肺心病、心功能Ⅲ级，心电图示ST-T压低;2例合并支气管哮喘。15例肺功能示中重度混合性通气功能障碍。
1.2 麻醉处理
术前常规进行心肺功能测定，术前1周禁烟。支气管分泌物多者施行抗感染治疗。液胸、气胸、湿肺病人施行胸腔闭式引流。术前半小时肌注咪达唑仑0.1 mg/mg和阿托品0.5 mg(或东莨菪碱0.3 mg)。麻醉诱导：依托咪酯0.3 mg/kg(或咪达唑仑50 μg/kg～200 μg/kg或丙泊酚1.5 mg/kg～2 mg/kg)芬太尼0.1 mg～0.2 mg，琥珀胆碱1.5 mg/kg～2 mg/kg静脉注射，气管插管后接呼吸机控制呼吸。麻醉维持：静脉滴注5%葡萄糖+0.2%丙泊酚复合液，按需间断吸入异氟醚、静注芬太尼和维库溴铵加深麻醉。56例均采用F37或F35双腔气管导管，左侧16例，右侧38例。全部病例在胸腔镜进胸前开始健侧单肺通气。
2 结果
56例中有2例病人因手术需要中转开腹，有1例术后并发复张性肺水肿，经面罩加压吸氧、强心、利尿等处理后好转。56例中有6例于单肺通气1 h后SpO2降至90%以下，其中4例经调节吸呼比、呼吸频率、潮气量，患侧吹氧等措施，SpO2逐渐回升至96%以上;另2例经以上处理无效，改行手法人工控制呼吸，交替施行单肺及双肺通气后改善。余均顺利完成手术。手术时间130 min～310 min, 单肺通气时间75 min～ 155 min ,术中出血量100 ml～500 ml。
3 讨论
3.1 术前准备必须充分，全面体格检查，重点注意病人的心肺功能。有无冠心病及其严重程度，是否存在心律失常、左室功能障碍、低氧血症、糖尿病及肾功能不全等有关内科情况。 测试运动耐量，常规胸部X光摄片及肺功能试验。了解病人对手术及单肺通气的耐受能力。注意病人咳嗽是否有效，其用力肺活量至少为潮气量的三倍。如果比预计值低50%，则提示术后依赖呼吸机的可能性增加。产生术后肺不张及感染的可能性增加。用支气管扩张药治疗能改善呼气峰流速的病人，术前应给予支气管扩张药。
3.2 双腔支气管插管必须通过胸壁反复听诊，以明确导管的正确位置，必须使双侧肺良好隔离。对肥胖病人听诊不能明确双肺隔离情况时，先减小潮气量施行控制呼吸，待置入胸腔镜后，在胸腔镜指导下进行再次调整，直至双肺隔离达到满意程度为止。要保持患侧肺萎陷良好，有人报道可采用患侧胸腔CO2充气、患侧支气管负压吸引、减小潮气量等措施[1]。对湿肺等容易返流误吸的病人，可采用表面麻醉下清醒插管，或将导管先接近声门，然后再快速诱导迅速插入双腔导管。双侧支气管导管的套囊充气需适当，既达到完全隔离又不能压力过高，要防止气管黏膜受压坏死。
3.3 加强呼吸管理、防止低氧血症的发生单肺通气的最大危险是低氧血症和高碳酸血症[2],麻醉管理主要是防止低氧血症的发生。低氧血症常见原因有:双腔管错位通气不足,单肺通气对肺功能的影响,麻醉药物的浓度[3],以及血流动力学的问题。一般要维持动脉血氧饱和度大于90%，吸入氧浓度应增加至50%以上，单肺通气的潮气量并不一定要减少，既往主张的低潮气量高频率通气，因通气效率差而较少应用，但应用正常潮气量通气时要严密监测气道压。如果通气有问题，应以纤支镜检查双腔管位置是否正确。当低氧血症持续，应予双侧肺通气。重建双侧肺通气是改善氧合的最快速有效的方法。手术结束前及关胸前以较大潮气量通气，确保肺复张。
3.4 麻醉手术中应常规监测SpO2、ECG、BP，有条件时同时监测PETCO2，必要时可做血气分析，以及行颈内静脉穿刺监测中心静脉压，同时保证输液径路通畅。
3.5 术毕为防止复张性肺水肿,给予地塞米松10 mg 静注,退管至总气管通气一段时间,清醒后拔管。
【参考文献】
[1]尤新民. 胸腔镜手术的麻醉处理体会 [J]. 临床麻醉学杂志,1997,13:150.
[2]刘仁玉,杭燕南.单肺通气方法和低氧血症防治[J].临床麻醉学杂志,1998,14:293-295.
[3] 王根才,郭冰. Robert show 双腔管单肺通气在中上段食管癌根治术应用体会[J].山西职工医学院学报,2001,11:16-17.
