支撑喉镜下声带息肉摘除术118例的麻醉体会

　　作者：庞德春,陈铎鑫,邓梅玉,李 蓓,谢寒冰 作者单位：广西钦州市第一人民医院麻醉科，广西钦州 535000

　　【摘要】 目的 总结支撑喉镜下声带息肉摘除手术的麻醉处理经验。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级，择期行支撑喉镜下声带息肉摘除手术118例，对麻醉的选择、术中监测、麻醉并发症的处理等方面的经验进行回顾性分析。结果 118例手术用ID:4.0～5.5 mm小直径气管导管行气管内插管机控呼吸，芬太尼、利多卡因丙泊酚静脉复合全麻，麻醉手术顺利，术后无麻醉及手术后并发症。结论 合理的麻醉方法选择，严密的术中监测，积极的并发症预防和处理是此类手术麻醉成功的关键。

　　【关键词】 声带息肉摘除手术;支撑喉镜;麻醉

　　支撑喉镜下声带息肉摘除手术国内已开展多年，由于手术与麻醉同在一个呼吸道部位进行，因此如何保证手术无干扰和病人通气维持良好，以及避免各种并发症存在着不同的意见。目前国内报道实施麻醉的管理方法不一。我院自2004年6月至2006 年3月，用气管内插管静脉复合全麻完成支撑喉镜下声带息肉摘除手术118例，收到良好效果。现报告如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料

　　选择实施支撑喉镜下声带息肉摘除手术病例118例，男87例，女31例，年龄12～52岁，平均年龄25.7±7.35岁，体重42～65 kg,平均体重57.6±6.45 kg，术前查体示心肺无异常，肝、肾功能正常，既往无药物过敏史、心血管系统及呼吸系统疾病史。ASA：Ⅰ～Ⅱ级。息肉位于声门外表36例，波及声门者72例，气管内10例。

　　2.麻醉方法

　　术前常规肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g，入室后开放静脉输液，连接多功能监护仪持续监测HR、SBP、DBP 、SPO2，所有患者均采用气管内插管静脉复合全麻，麻醉诱导前常规给予面罩吸氧去氮5 min。麻醉诱导给予0.4%利多卡因丙泊酚混合液(按丙泊酚量)2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，地塞米松10 mg后，经口直视下行气管内插管，插管选用ID:4.0～5.5mm低压套囊导管，接多功能麻醉机行机控呼吸，Vt 8～10 ml/kg，RR 10～12次/分，术中监测PetCO2并维持在35～40 mmHg水平，微泵输注入丙泊酚50～150 μg/(kg·min)维持麻醉，息肉摘除修复声带时停用丙泊酚。术毕静注新斯的明1 mg，阿托品0.5 mg拮抗残余肌松作用，待患者神志清醒、握手有力、呼吸恢复正常后拔除气管导管。手术时间10～20(15±5)min。

　　3.麻醉监测

　　术中连续监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳(PetCO2)。记录麻醉前、诱导后、气管插管后、置入支撑喉镜后、摘除声带息肉时5个时段的HR、SBP、DBP的变化。记录术毕至清醒的时间。

　　4.统计学处理

　　计量资料以均数±标准差(-±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有显著性。

　　结果

　　118例声带息肉手术患者，麻醉过程顺利、效果满意。全部病例诱导插管顺利，气管导管套囊充气完全，无漏气现象，供氧充分SpO2>98%以上，麻醉期间HR、SBP、DBP维持在正常范围内，与麻醉前相比，诱导后HR、SBP、DBP显著降低，差异有显著性(P<0.05)，插管后、置入支撑喉镜后HR、SBP、DBP有不同程度升高，差异有显著性(P<0.05)，未见心律失常发生，但与插管后相比，置入术支撑喉镜后HR、SBP、DBP升高不显著，无显著性差异(P>0.05)，见表1。手术操作顺利，术毕用新斯的明拮抗残余肌松作用，平均12±4 min后病人神志清醒、握手有力呼吸恢复正常，拔除气管导管后观察患者呼吸15 min，SpO2>93%后安全返回病房。本组全部病例无苏醒延迟和精神症状发生，亦无手术并发症发生。术后24小时随访，均无术中知晓及术后恶心呕吐等麻醉并发症发生。表1 麻醉期间HR、SBP、DBP变化情况(略)注：与麻醉前相比，△P<0.05，与插管后相比，▲P>0.05

　　讨 论

　　支撑喉镜下声带息肉摘除术时间短，声门咽喉神经丰富，操作时应激反应强烈，故要求麻醉有足够深度，声门暴露清晰，声带松弛，心血管反应轻，能抑制各种不良反应，以利于精细操作，因此需要在全麻下完成，术后苏醒快速而完全，所以麻醉操作和用药特点会起到关键的作用。通过实施118例手术麻醉，笔者临床观察体会如下：

　　1.术前了解病变的部位，明视下插入气管导管，以防止麻醉后肌肉松弛、肿物堵塞呼吸道。气管内插管一定要熟练且轻柔，最好一次插管成功，否则会造成声带周围组织损伤而影响术者视野。部分特异型体质患者，如肥胖、颈短、声门暴露不理想造成气管插管困难者，主张在视可尼喉镜或纤维镜引导下插管[1]，切忌盲探插管以免撕脱息肉堵塞气道，造成缺氧窒息。

　　2.气管导管的型号应大小适中。我们认为选择ID：4.0～5.5 mm的小直径气管导管较为适宜。用全麻小直径气管导管插管，控制呼吸既不会影响手术操作，又能保持呼吸道通畅，充分供氧，防止误吸，术中安全得到保障[2];又能使松弛的声带自然撑开，便于术者识别肿物的边界，以免修复时损伤声带造成声嘶;管径过大可影响手术视野妨碍术者操作。气管导管插入的深度要比正常深2 cm，避免肩部垫高、头过度后仰后导管脱出，气管导管充分固定在一侧口角，不影响手术操作;尽量将气囊充气充分，防止漏气及手术操作中血液和组织碎片等进入气道造成误吸。术中严密监测，避免手术医师操作时不经意间带出气管导管，同时要防止支撑喉镜置入时压迫气管导管。气管内插管完成后立刻插入支撑喉镜，两个过程紧密衔接可缩短手术时间，减少麻醉用药，利于术后复苏。

　　3.麻醉诱导和维持选择起效迅速、苏醒快、麻醉深度易控的丙泊酚。应用丙泊酚静脉全麻，病人一般在停药后10～20 min内清醒，不存在术中知晓。复合利多卡因可明显减轻置入支撑喉镜引起的血液动力学反应;芬太尼作为静脉麻醉常用药，具有镇痛强度高、作用迅速、持续时间短等优点，可抑制咽喉反射而降低插管反应，较大剂量仍对血液动力学影响小，是目前较为理想的复合全麻药之一[3]。在麻醉期间HR、SBP、DBP维持在正常范围内，与麻醉前相比，诱导后HR、SBP、DBP均明显下降(P<0.05)，说明丙泊酚对循环抑制较明显，用药后血压和心率都明显下降，血压下降是外周阻力降低的缘故;与麻醉前相比，气管插管及置入支撑喉镜后HR、SBP、DBP有不同程度升高(P<0.05)，未见心律失常发生，但与气管插管后相比，置入支撑喉镜后HR、SBP、DBP升高不明显(P>0.05)，可能与利多卡因、丙泊酚对咽喉反射及循环功能抑制作用有关，说明芬太尼、利多卡因丙泊酚静脉复合麻醉可提供较好的麻醉效果，对血液动力学影响较小;同时复合应用利多卡因可减少丙泊酚静注时引起的疼痛不适，减轻患者的痛苦，但并不影响麻醉后苏醒时间。三药复合应用，芬太尼，利多卡因能增强丙泊酚的麻醉效能，减少丙泊酚用量[4]，术后苏醒快。

　　4.应用中、短效非去极化肌松药维库溴铵使声带静止，既避免了去极化肌松药诱导引起的肌痛并发症，又能避免手术过程中病人呛咳反应，保持机械通气过程中良好的胸肺顺应性，维持呼气末二氧化碳在35～45 mmHg水平。术中根据呼气末二氧化碳调整呼吸机参数，可随时纠正过度通气和通气不足造成的低碳酸血症或高碳酸血症引起的血压、脉率及心律等严重并发症。术中用丙泊酚静脉麻醉和维持用药，能消除咽喉反射，降低术后恶心、呕吐等并发症发生率，术毕用新斯的明拮抗残余肌松作用，能保证患者术后意识和呼吸恢复迅速。此外，静脉给予地塞米松预防喉头水肿，可减轻恶心呕吐等症状[5]。

　　综上所述，支撑喉镜下声带息肉摘除术选择小直径导管行气管内插管控制呼吸，芬太尼、利多卡因丙泊酚静脉复合全麻，能明显抑制术中操作引起的不良反应，对血液动力学影响小， 具有拔管快、苏醒早、麻醉安全性高的优点，不失为一种较好的麻醉选择。

　　【参考文献】

　　1]张百乐,盛 莉,童淑玲.支撑喉镜下声带息肉摘除术的麻醉体会[J].临床麻醉杂志，2006，34(6)：759-620.

　　[2]林治瑾.临床麻醉学[M].天津：天津出版社，2002，239-245.

　　[3]刘德爱,曹万斌.支撑喉镜下声带手术的麻醉探讨[J].右江医学，2003，31(3)：246-247.

　　[4]张兴安,吴群林,颞 煌.芬太尼和利多卡因对丙泊酚静脉麻醉作用的比较[J]. 中华麻醉学杂志， 2001，21：617-620.

　　[5]庄心良,曾因明.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社,2003，476.