麻醉科75岁以上手术患者小剂量布比卡因复合芬太尼腰硬联合麻醉分析
发表时间：2011-05-25 浏览次数：434次
作者单位：211000江苏省南京市，南京市江宁医院
【关键词】 麻醉科
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组99例，年龄75～89岁，平均(79.9±3.65)岁。美国麻醉协会(ASA)分级标准Ⅱ～Ⅳ级，男76例，女23例。其中腹股沟疝修补术19例、经腹前列腺摘除术8例，人工髋关节置换和股骨头置换术14例、大隐静脉剥脱术1例，股骨粗隆骨折内固定术13例，股骨干骨折内固定1例、胫腓骨和髌骨手术8例， 经尿道前列腺汽化电切、膀胱腹部造口术24例，膀胱结石切开取石3例。坐骨囊肿切除3例，睾丸手术及鞘膜翻转术4例。经会阴子宫切除术1例。病例中伴有陈旧性心肌梗死史5例、高血压合并心脏病左心衰1例、房颤7例、脑血管病后遗症4例，老年性慢性支气管炎肺气肿4例,病态窦房结综合征(心率最高48次/min)1例等高危病人。手术时间25～240 min,平均(93.37±49.67)min。
1.2 麻醉方法 术前常规肌注阿托品或东莨菪碱、苯巴比妥钠。患者入室后吸氧、开放静脉，进行心电图、血压、血氧饱和度监测后，翻身侧卧位进行腰硬联合麻醉穿刺操作。如果患者有骨折翻身疼痛，静脉注射芬太尼1 μg/kg后再翻身穿刺操作。 配制脊麻药物：取0.5%布比卡因4 ml 加入芬太尼0.1 mg(2 ml)加生理盐水稀释至10 ml 备用。麻醉操作：取L2~3进行常规腰硬联合穿刺操作。成功后取配制好的脊麻药2 ml(含布比卡因4 mg、芬太尼0.02 mg)，用10～15 s注入蛛网膜下腔，硬膜外保留导管3~4 cm。固定后翻身平卧或者直接摆成手术需要的体位，脊髓麻醉5 min后用针刺法测试麻醉平面，如果麻醉平面达不到高于手术切口至少2个脊神经节段，硬膜外辅助2%利多卡因2～5ml。手术前5 min左右静脉注射芬太尼1 μg/kg(穿刺前已给则不再使用)。术中患者主诉疼痛，静脉注射芬太尼1 μg/kg。对于因耳聋、衰竭不能交流者术中出现躁动,首先静脉注射芬太尼1 μg/kg，2 min后仍躁动，如果血压较好，酌情硬膜外使用2%利多卡因1～2 ml，然后静脉辅助咪唑安定1 mg。较长时间的手术在腰麻减弱患者主诉切口痛时，经硬膜外导管注射2～5 ml 2%利多卡因 (具体剂量视年龄大小、体质状况和当时的血压状态给予)。麻醉后如果收缩压<95 mmHg或平均动脉压下降基础值的20%即为低血压，静脉注射麻黄碱每次6 mg。手术中补液根据手术出血情况和病人情况酌情使用晶体液、胶体液或者血制品。
2 结果
本组在腰麻后5 min左右能较准确反映出脊髓麻醉平面的86例，脊髓麻醉平面T11～L5水平。手术前硬膜外给药辅助麻醉10例，因手术时间较长术中硬膜外给药6例。静脉使用咪唑安定2例。低血压发生情况：在单纯脊髓麻醉病例未出现低血压、手术前辅助硬膜外麻醉有4例出现轻微低血压。辅助咪唑安定2例均出现轻微低血压。术中硬膜外给药6例，无继发麻醉低血压。所有因麻醉引起的低血压均一次使用麻黄碱6 mg，纠正低血压。所有的患者均痊愈出院，无严重麻醉并发症。
3 讨论
3.1 腰麻具有快速、效果确切的优点，但常用的腰麻法用于老年人时麻醉平面不易控制，易引起剧烈的血压下降[1]。因此，腰麻用于高龄老年患者有顾虑，对于高龄危重患者为禁忌。近年来研究发现局麻药物和吗啡类药物在脊髓水平有协同镇痛作用，且小剂量局麻药物与吗啡类药物复合脊髓麻醉可减少局麻药物对交感神经的抑制，显著的降低低血压的发生。BenDavid等[2]研究，在镇静下应用小剂量布比卡因复合芬太尼脊髓麻醉能维持较稳定的血压，较少使用麻黄碱。本组以及我们以前的观察，这种脊髓麻醉在保持意识清楚的情况下没有出现低血压，静脉应用芬太尼后也没有出现低血压。 Zohar等[3]在应用小剂量布比卡因复合芬太尼对老年患者在意识清楚的情况下进行的脊髓麻醉研究，证实4 mg布比卡因复合20μg芬太尼是最佳的药物组合,且没有病例出现低血压。
3.2 本组所观察到脊髓麻醉一般维持时间约2.5 h开始消退，腰骶部可维持更长时间的麻醉。体质差、危重的患者麻醉维持时间较长且手术开始不需要辅助硬膜外麻醉。本文的病例所有的手术切口都在T10以下，少数麻醉平面不能满足手术切口镇痛要求，需硬膜外少量的用药以提高麻醉平面。但这种方法可能因为加强了对交感神经的抑制作用而产生低血压，特别是辅助咪唑安定患者意识丧失后更易产生低血压。由于硬膜外辅助的药物量少，低血压程度轻，少量的麻黄碱即可纠正。对于腰麻减弱后硬膜外辅助少量药物可延长作用时间，且没有观察到低血压。
总之，小剂量布比卡因复合芬太尼生理盐水稀释脊髓麻醉必要时联合少量硬膜外麻醉作为补充是老年患者较安全的麻醉方法。
【参考文献】
[1] 林桂芳.老年人病理改变与围麻醉期处理[J].实用老年医学，1996，10(6):241243.
[2] BenDavid B, Frankel R, Arzumonov T, et al. Minidose bupivacainefentanyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged [J]. Anesthesiology,2000，92(1):610.
[3] Zohar E, Noga Y, Rislick U, et al. Intrathecal anesthesia for elderly patients undergoing short transurethral procedures: a dosefinding study [J]. Anesth Analg, 2007，104(3):552554.
