血管内覆膜支架置入术治疗胸腹主动脉瘤的麻醉处理

　　作者：解翔彬，陈霞 作者单位： 广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院麻醉科，广西 柳州

　　【摘要】 目的探讨丙泊酚复合芬太尼静脉复合全麻在胸、腹主动脉夹层动脉瘤患者腔内覆膜支架置入术中的应用。方法28例胸腹主动脉夹层动脉瘤患者，男26例，女2例，年龄52～72岁，ASAⅡ～Ⅲ级。所有患者禁食水8h，术前30min肌注吗啡1.5～2.0mg/kg、东莨菪碱0.3mg。入室后开放静脉，局麻右桡动脉穿刺置管监测动脉压，常规监测心电、血氧饱和度。麻醉诱导：咪哒唑仑0.05mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、芬太尼6μg/kg、维库溴铵0.15mg/kg，气管插管后接麻醉机控制呼吸，潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/min。以丙泊酚持续靶控输注(TCI)2.5～3.0μg/ml、芬太尼TCI 2ng/ml，间断追加维库溴铵维持麻醉。术中以硝普钠和硝酸甘油控制血压。记录诱导前、诱导后、手术开始时、主动脉支架释放前、支架释放时及手术结束时的SBP、MAP和HR值。术毕送ICU监护治疗。结果所有患者手术顺利，麻醉效果满意，生命体征平稳，无麻醉相关并发症发生。结论丙泊酚复合芬太尼静脉复合全麻用于胸腹主动脉夹层动脉瘤腔内覆膜支架置入术，麻醉效果满意，控制性降压易实施，无麻醉相关并发症发生。

　　【关键词】 主动脉夹层;覆膜支架置入术;麻醉，全身

　　经股动脉血管腔内覆膜支架置入治疗胸腹主动脉夹层动脉瘤是20世纪90年代出现的新技　　术。这种治疗方法具有创伤小、恢复快、并发症少及手术病死率低等优点，尤其适合不能耐　　受开放手术的危重患者[1]。由于这类手术患者的病理生理特点及其手术的特殊性，对麻醉管理要求较高。我院自2008年11月～2010年4月共完成此类手术28例，我们采用静脉复合气　　管插管全身麻醉和控制性降压技术，均取得了满意的麻醉效果，术中血流动力学稳定，现将　　麻醉处理总结报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料经超高速CT、磁共振或DSA造影确诊的Debakey Ⅲ型胸腹主动脉夹层动脉瘤患者28例，其中男26例，女2例，年龄52～72岁，平均65岁，体重51～83kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。术前患者均有不同程度的高血压病史和突发的胸背部剧烈疼痛，其中8例合并有2型糖尿病，6例合并有冠心病。入院后行镇痛、降低血压、减慢心率等处理。

　　1.2麻醉方法所有患者均采用气管插管全身麻醉。术前禁食水8h，麻醉前30min肌注吗啡1.5～2.0mg/kg、东莨菪碱0.3mg。入室后开放静脉，常规监测心电、血氧饱和度，局麻下右侧桡动脉穿刺置管持续监测动脉压，右侧颈内静脉置入三腔中心静脉导管监测中心静脉压及接血管活性药物备用。麻醉诱导：咪哒唑仑0.05mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、芬太尼6μg/kg、维库溴铵0.15mg/kg，气管插管后接麻醉机控制呼吸，潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/min。以丙泊酚持续靶控输注(TCI)2.5～3.0μg/ml、芬太尼TCI 2ng/ml，间断追加维库溴铵2mg/次麻醉维持。术中以硝普钠0.5～3.0μg/(kg·min)微泵输注控制收缩压在13.33～16.00kPa之间，如血压过低则根据中心静脉压加快输液速度或静注去氧肾上腺素50μg/次。支架释放前单次静注硝酸甘油50～100μg，使收缩压降至10.64～12.00kPa以下，当支架释放后通过减少降压药物或减浅麻醉使收缩压(SBP)回升至13.33kPa以上。主动脉造影时关闭呼吸机暂停呼吸。术毕送ICU监护治疗。

　　1.3监测指标记录麻醉诱导前、诱导后、手术开始时、主动脉支架释放前、支架释放时及手术结束时的SBP，平均动脉压(MAP)和心率(HR)值。记录手术时间、麻醉苏醒时间、术中失血最和尿量等。

　　1.4统计学处理计量数据以(±s)表示，采用SPSS 11.5软件行t检验。

　　2结果

　　28例患者全身麻醉效果满意，术中血流动力学稳定。手术经过顺利，共放置支架32个(其中4例患者放入2个支架)。手术时间82～189min，平均112min。手术失血量90～280ml，　　平均135ml。术中尿量95～280ml，平均130ml。麻醉苏醒时间28～75min。术中各时间点的动　　脉血压和HR的情况见表1。术中支架释放时SBP明显低于麻醉诱导前(P<0.05)。术后随访　　无麻醉并发症发生。表1覆膜支架置入术患者术中的血流动力学指标变化

　　3讨论

　　胸腹主动脉夹层动脉瘤患者一般起病突然，主要临床表现为胸腹部剧烈疼痛、休克和压　　迫症状，少数患者在发病后由于出现心脏压塞、大出血和严重脏器持续缺血等并发症而迅速　　死亡[2]。因此此类患者在确诊后需要及时治疗，传统的开放手术创伤大、出血多、并发症和病死率较高。Dake等[3]予1994年首先报道了一种新的治疗胸腹主动脉夹层动脉瘤的技术——血管腔内覆膜支架置入术。这种治疗方法具有创伤小、恢复快、并发症少及手术病死率低等优点，尤其适合不能耐受开放手术的危重患者和老年患者[1]。介入治疗技术和人工血管及科技的进步，覆膜支架置入治疗胸腹主动脉夹层动脉瘤的应用越来越多。由于该类患者的病理生理特点和手术的需要，其麻醉管理要求较高。胸腹主动脉夹层动脉瘤患者术前多合并高血压、糖尿病等，其围术期并发症发生率较高。入院后应对患者进行全面评估，进行系统的优化治疗，改善全身状况，以减少围术期的并发症和病死率。术前应积极进行镇痛、降低血压治疗，控制心律和心室收缩幅度，预防主动脉夹层破裂及其他并发症发生[1]。胸腹主动脉夹层动脉瘤患者行经股动脉血管腔内覆膜支架置入术可在气管插管全身麻醉、非插管全身麻醉和区域阻滞麻醉下进行。非插管全身麻醉术中可发生呼吸抑制和舌根后坠等并发症，需要麻醉医师在介入操作室管理呼吸而增加暴露于X线下的时间。覆膜支架置入术中需静脉注射肝素抗凝，硬膜外麻醉有形成硬膜外血肿风险。为确保手术的顺利进行和更好地控制血流动力学，该类手术最好在气管插管全身麻醉下进行[4]。胸腹主动脉夹层动脉瘤患者术前多有疼痛、焦虑等症状，术前30min给予吗啡肌注，可以使患者进入手术室后情绪稳定，避免血压过高。患者入室后吸氧，建立心电和血氧饱和度监测。局麻下行右桡动脉穿刺建立连续动脉压监测，右侧颈内静脉穿刺置入三腔中心静脉导管。在全麻诱导和气管插管期间，应达到足够的麻醉深度，加强对循环的调控，以免血压剧烈波动引起动脉瘤破裂等严重并发症[5]。在本组患者中，我们采用咪哒唑仑、依托咪酯、芬太尼、维库溴铵等诱导插管，血流动力学平稳，血压极少波动。控制血压平稳是该类手术麻醉成功的关键，如术中患者血压过高可以引起主动脉夹层的进一步撕裂甚至主动脉瘤破裂危及患者生命，血压应保持在满足患者重要脏器需要的低限，一般控制收缩压在13.33～16.00kPa之间即可。在支架血管撑开时为预防支架对位不准应将收缩压降至12.00kPa以下，如果是胸主动脉夹层更应将收缩压控制在10.64kPa以下。硝普钠具有降压起效快、作用时间短、可控性好，效果确切的优点[6]。我们术中采用硝普钠0.5～3μg/(kg·min)微泵持续输注控制血压，在释放支架前我们通过单次静注硝酸甘油50～100μg使收缩压降至10.64～12.00kPa以下，当支架释放、位置正确后停用降压药或减浅麻醉，血压多可回升至13.33kPa以上。由于该类手术在介入导管室进行，各种监测指标应明显醒目，急救设备和药品地准备同心脏手术常规，各种急救药物应提前配制备好，做到随手可用。总之，丙泊酚复合芬太尼静脉复合全麻可安全用于胸腹主动脉夹层动脉瘤腔内覆膜支架置入术，麻醉效果满意，控制性降压易实施，无麻醉并发症发生。

　　【参考文献】

　　[1]Lippmann M, Lingam K, Rubin S, et al. Anesthesia for endovascularrepair of abdominal and thoracic aortic aneurysms [J]. J Cardiovasc Surg (Torino),2003,44(3):443-451.

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　　[5]欧阳碧山,姚立群.胸主动脉夹层动脉瘤介入治疗的麻醉体会[J].临床麻醉学杂志,2002,18(9):475-477.

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