术后芬太尼皮下连续镇痛250例的临床观察
发表时间：2011-03-04 浏览次数：435次
作者：聂金山 作者单位：650300 云南安宁，安宁市人民医院麻醉科
【关键词】 芬太尼
手术后疼痛对患者的身心及机体造成极大的损害，2002年第十届疼痛国际大会(IASP)上把疼痛看作是继血压、体温、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征，控制疼痛是患者的权利，也是麻醉科医师的神圣职责。而常规的术后肌注镇痛效果不佳，硬膜外镇痛也只能用在硬膜外麻醉的患者，有一定的局限性。2005年以来笔者采用以镇疼泵连续皮下注入芬太尼用于术后镇疼，观察250例效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部患者250例，ASAⅠ～Ⅱ级，其中男115例，女135例，年龄17～72岁，体重43～85kg，其中妇产科子宫全切术、剖宫产、宫外孕96例，普通外科胆囊切除、胆总管探查术、胃肠道手术、乳癌根治术103例，泌尿科经尿道前列腺等离子电切术15例，骨科脊柱、上下肢手术36例。麻醉方法全麻129例，硬膜外108例，臂丛阻滞13例。
1.2 方法 手术后10min，在上臂三角肌处皮下埋置20G动静脉留置针，抽取镇痛泵内药液3ml注入皮下，随后连接镇痛泵(BETER-100ml)。镇痛泵持续注入量2ml/h，单次PCA剂量为0.5ml，锁定时间15min。药物配方：芬太尼0.8～1.3mg(根据体重、年龄决定用量)、氟哌啶5mg、2%利多卡因10ml,加生理盐水至100ml。术后视病情及患者要求持续镇痛1～2天。术后镇痛效果的观察采用Prince-Henry评分法[1]，0分：咳嗽时无痛;1分：咳嗽时才有疼痛发生;2分：深度呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛;3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受;4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。同时观察可能出现的并发症：呼吸循环抑制、恶心呕吐、尿潴留、穿刺局部疼痛、局部感染等。
2 结果
全部患者250例，术后疼痛情况术后当日0分7例，1分168例，2分68例，3分7例，无4分出现。术后第2日0分8例，1分211例，2分30例，4分1例。全部患者均未出现明显呼吸循环抑制，无尿潴留发生。术后恶心13例，呕吐频繁3例，发生全身皮肤瘙痒2例，出现锥体外系反应1例，未发现局部感染者。
3 讨论
术后麻醉消失后的剧痛，常常使患者刻骨铭心，对手术望而生畏。而良好的术后镇痛可以缓解疼痛，改善功能，提高生活质量，消除患者对手术的恐惧，减少并发症。因此，广泛开展术后镇痛治疗是医务工作者的责任和义务。以往使用的硬膜外和静脉内镇痛，取得了较好的效果[2]，但操作相对复杂，有一定的局限性;且椎管内长期注入局麻药诱发的神经损伤，也使硬外镇痛的安全性受到质疑[3,4]。本文观察到：皮下连续镇痛技术，操作简单，固定牢靠且不妨碍患者活动，镇痛效果确切。穿刺部位表浅，即使感染，也可以早期发现，早期处理。手术后立即开始皮下镇痛，并给一定的负荷量，是为了达到超前镇痛的目的，因为疼痛一旦形成，治疗更加困难。芬太尼持续皮下注入量为16～26ug/min,并根据体重、年龄进行调整，以达到用药个体化的目的。芬太尼脂溶性很高，易透过血脑屏障，单次注射时作用时间短暂，需重复多次注射，与氟哌利多复合，以求延长镇痛作用时间[5]。绝大多数病例镇痛效果满意，无呼吸及心血管系统严重并发症出现。7例评分3分者可能与患者体重较大、用药量偏小有关。1例第2日镇痛无效,为局部动静脉留置针脱落，没固定牢靠。
13例术后恶心，3例患者术后呕吐频繁，2例发生全身皮肤瘙痒，考虑为镇痛药的副作用，恶心、呕吐与手术对消化道的刺激也有关。配伍应用氟哌利多是为了减轻阿片类药引起的恶心和呕吐的副作用。呕吐频繁者再加用胃复安或玉枢丹，症状减轻。对全身皮肤瘙痒者加用抗组胺药苯海拉明，瘙痒明显减轻;若无效可使用纳洛酮，但止痒的同时也终止了镇痛。
伍用利多卡因是为了避免患者出现穿刺部位的肿胀和疼痛不适。
伍用氟哌利多，其中1例出现比较典型的锥体外系反应，患者表现为焦虑，不安，肌强直，运动障碍。这是比较少见的并发症，据说与使用氟哌啶的剂量成正相关[6]。Domino等认为每日>4mg/d较易出现此不良反应。立即停用镇痛泵，经肌肉注射咪唑安定10mg后患者入睡，第2日症状消失。
总之，笔者认为，皮下镇痛有不受手术部位限制、不会引起尿潴留、无神经损伤的优点，可用于任何手术的术后镇痛，减少了放置尿管对患者的不适，大大提高了麻醉的安全性，是一种值得广泛推广的术后镇痛方法。但是，如何选择并发症更少的配伍药，如何进一步地减少镇痛药的副作用，如何更好地使药物个体化，仍是一个值得探讨和深思的问题。
【参考文献】
1 魏绪庚,田素杰.麻醉治疗学.北京：科学技术出版社,1999,794.
2 李德亮. 2000例术后恒量硬膜外腔注药术后镇痛效果分析. 2000年全国麻醉学术年会论文汇编,2000，587.
3 江春英, 杭燕南.椎管内注局麻药与神经并发症. 2003年中华医学会全国麻醉学会论文汇编与知识更新,2003，116.
4 莫治强.术后镇痛诱发脊神经损伤的防治. 2003年中华医学会全国麻醉学会论文汇编与知识更新,2003，115.
5 李勇军, 李德亮, 张燕飞,等.术后皮下镇痛术的效果观察与比较. 中国麻醉与镇痛杂志,2003，2：140.
6 沈伯雄, 杭燕南.氟哌利多的药理作、不良反应及临床应用评价.2003年中华医学会全国麻醉学会论文汇编与知识更新,2003，266.
