下颌下径路气管导管固定法在颌面骨折手术麻醉中的应用
发表时间：2011-03-28 浏览次数：434次
作者：钟进财,黄丽玲,上官明化,郑成辉 作者单位：福建医科大学临床教学基地,三明市第二医院,福建 三明 366000
【摘要】目的：探讨下颌下径路气管导管固定法在复杂颌面骨折手术气管插管全身麻醉中的应用。方法：18例复杂颌面骨折患者全麻诱导经口气管插管后，经下颌下间隙切一1.5 cm～2.0 cm小口建立隧道引出气管导管，接麻醉机行机械通气。结果：18例均获成功，导管引出14例导管位置理想，2例导管偏深，2例偏浅，经调整到位。术中麻醉平稳，观测方便，头位变换、气管内吸痰方便。结论：下颌下径路气管导管固定法能有效避免气管导管对术野的干扰，且创伤小、安全，是复杂颌面骨折手术气管插管麻醉导管固定较理想的方法。
【关键词】 下颌下径路;全身麻醉;颌面骨折
近年来复杂颌面骨折面部创伤发病率呈显著上升，手术切开内固定是其主要治疗方法。此类手术多采用气管插管全身麻醉方法。如何有效避免气管导管对术野的干扰，本文探讨将气管导管从下颌下径路引出的可行性，为临床提供一条气管导管固定的新途径。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组18例患者中男13例，女5例。年龄(30.7±7.3)岁，体重(55.8±9.8)㎏，ASA I级～II级。张口无明显受限。上颌骨合并颧骨复合体骨折5例，上、下颌骨骨折7例，下颌骨合并颧骨复合体骨折3例，全面部骨折3例。14例患者伴有不同程度鼻道损伤，7例伴有颅底骨折脑脊液鼻漏。行骨折固定颌面整复术。
1.2 麻醉方法
患者入室先建立静脉通路，接监护仪连续血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)。麻醉诱导依次静注咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、阿曲库铵，面罩给氧去氮2 min～3 min，明视下经口插入(7.0～8.0)号金属螺纹支架气管导管。导管气囊注气，以正压通气不漏气为宜。听诊双肺证实导管位置正确，简单固定导管，接麻醉机行间歇正压通气，并监测呼气末二氧化碳(PetCO2)。
1.3 引管方法
患者全麻后去枕平卧，头偏向一侧，常规消毒术野及暴露气管导管, 头偏向对侧。在下颌角下距下颌骨下缘2.0 cm处切一1.5 cm～2.0 cm横行切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌至颈深筋膜浅层，沿下颌骨舌侧骨面建立隧道与口内相通。暂停通气，将气管导管经隧道内口引至隧道外口，接麻醉机继续通气。听诊双肺、调整导管位置，妥善缝合、固定气管导管。引管操作所需时间(4.7±1.1)min，暂停通气时间(1.1±0.3)min。术毕将导管引回口内，恢复经口固定方式，放伤口引流片,缝合口内、口外伤口。麻醉清醒后拔除导管。
2 结果
18例患者均顺利完成麻醉手术，14例引管一次成功，2例二次操作成功，2例因引管时间较长SpO2下降至92%，暂停引管操作，人工通气待SpO2回升后再次引管成功。引管中断通气期间血压、心率、心电图未见明显变化。导管引出后14例导管位置理想，2例导管偏深，2例偏浅，经调整到位。术中麻醉平稳，手术操作顺利，观测方便，头位变换、气管内吸痰方便。术后引管创口愈合良好，瘢痕隐蔽细小、无血管神经损伤。
3 讨论
颅面颌骨骨折手术开放气道、维持有效通气、防止误吸是保证气体交换的关键[1]。传统颌骨部骨折手术麻醉时采用的插管方式有三种：经口插管、经鼻插管、气管切开插管。以上方式沿用多年，能满足一般手术需求，但对于复杂颌骨部骨折存在明显缺陷。因颌骨部骨折手术中要反复核对咬合关系，经口插管妨碍核对咬合关系。颅面颌骨骨折常伴有鼻道畸形、脑脊液鼻漏，经鼻插管常存在困难，强行插管易引起鼻出血、鼻道损伤及颅脑并发症，不宜采用经鼻插管。另经口、鼻插管，气管导管在术野影响手术操作。而气管切开插管创伤较大、并发症多、术后护理困难、颈部瘢痕形成影响美观。临床上一直在探寻更理想插管途径，Hemandez Altemir[2]首先报道了颏下径路经口气管插管法，将导管引至颏下，避免了导管对术野干扰，较好地解决了上述难题。基于临床实践我们发现颏下径路亦存在一些不足，颏下径路导管纵卧于口底一侧，行程较长仍有可能干扰手术，在变换头位时对导管牵扯较大。我们采用下颌下径路基于导管穿行区解剖位置恒定，无重要血管神经穿行，气管导管居于下颌下区后方，有利于手术野隔离及麻醉管理，且创伤小、安全，是复杂颌面骨折手术气管插管麻醉导管固定较好的方法。
在应用下颌下径路气管导管固定法时应选用弹性较好的金属螺纹支架气管导管。引管时注意保护导管位置避免移位，引管成功后即刻通气，仔细听诊双肺，导管固定需牢靠避免头位变动使导管滑脱或滑脱。
【参考文献】
[1]李成文, 薛富善, 孙海燕, 等. 食管引流性喉罩在全身麻醉中的应用和临床观察[J].麻醉与监护论坛,2003,10(6):419-422.
[2]Hemandez,Altemir.The submental route for endotracheal intubation a new technique[J].J O ml Maxillofac Sung,1984,14(1):64-65.
