胆结石并嗜铬细胞瘤患者的麻醉处理1例
发表时间：2010-12-21 浏览次数：480次
作者：张文盛，吴耀华 作者单位：438000 湖北，黄冈市中心医院麻醉科
【关键词】 嗜铬细胞瘤;麻醉;胆结石
1 病历摘要
患者，男，37岁，85 kg，以胆结石、胆囊炎收治入院，拟于全麻下经腹腔镜行胆囊切除术。术前ASAⅠ级，既往体健，否认高血压病史，平素无心慌、气喘。术前各项实验室检查均在正常范围。入室后常规心电监护，HR 65次/min，BP 130/80 mm Hg，经立月西2 mg，芬太尼0.3 mg，万可松10 mg，异丙酚150 mg，快速诱导后插管成功。麻醉诱导平稳，接麻醉机控制呼吸静吸、复合麻醉维持。呼吸参数：潮气量700 ml，气道峰压18 cm H2O，Pet CO2 30 mm Hg，HR 70次/min。在剥离肿块时心率突然下降至36 次/min，测血压升至230/135 mm Hg，1～2 min后，ECG示频发室早、二联律、阵发性室速，快速静注利多卡因100 mg，酚妥拉明2 mg后改为持续泵注，嘱手术医生暂停手术操作。3 min后，患者血压降至150/90 mm Hg， HR 70 次/min。考虑为肾上腺嗜铬细胞瘤。立即行有创动静脉穿刺测压，调整血管活性药物剂量，患者血压稳定在(120～150)/(70～80)mm Hg。考虑患者年轻，既往无临床症状，家属也坚持继续手术。术中按嗜铬细胞瘤麻醉方案处理，血压波动(120～170)/(60～100)mm Hg水平，同时加快输液，2 h后肿瘤分离完毕，立即停止泵注酚妥拉明，患者血压无明显下降，1 h后手术顺利结束。停药，患者呼吸恢复良好，拔除导管，待患者完全清醒，生命体征稳定，安返病房。术后1周痊愈出院。出院时病理报告证实嗜铬细胞瘤。
2 讨论
嗜铬细胞瘤属临床上罕见疾病，半数以上的患者由于血中儿茶酚胺浓度增高，临床上表现为持续性血压增高阵发性发作或急进性高血压[1]。早期由于对该病认识不足，嗜铬细胞瘤患者手术死亡率极高。随着对该病的病理特点的认识，术前经过精心的准备，合理选择手术麻醉方式及术中监测手段的改进，血管活性药物的使用，该病手术麻醉死亡率明显下降。但临床上仍有50%的患者术前无明显的症状，仅在意外情况下被诊断出该病。
本病例患者以胆结石收入院并拟行LC术，故术前手术医师、麻醉医师均未考虑嗜铬细胞瘤的可能。在无意中探查到肾上腺囊肿时，应考虑到嗜铬细胞瘤的可能。理应暂停手术，待诊断明确，充分术前准备再行手术，决定手术时即应按嗜铬细胞瘤的麻醉准备，应在术前做直接动脉测压及中心静脉穿刺测压，并准备好血管活性药物，足以避免术中处理慌乱的局面。该患者在手术操作时出现心率骤降，估计该嗜铬细胞瘤是以释放去甲肾上腺素为主，当大量去甲肾上腺素释放至血液中时，外周血管强烈收缩，压力感受器兴奋反射性引起心率骤降[2]。该患者肿瘤切除后未出现明显的低血压，主要是因为该患者平时无高血压症状，静息状态下，血中儿茶酚胺浓度不高，再加之患者年轻力壮，血管弹性佳，术中液体补充较充分。故即使肿瘤切除后，仍能够维持血流动力学的稳定。
总之，该患者能成功地渡过围术期，主要还是因为该患者年轻体质好，病情相对较轻微，术中危象发生时第一时间内反应迅速，诊断及时，同时采取了有效的应对措施。
【参考文献】
1 王士雷，曹云飞.麻醉危象急救和并发症的治疗.北京：人民军医出版社，2006，320-321.
2 庄心良，曾因明.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，2004,1561.
