骶管阻滞用于小儿腹腔镜腹股沟斜疝结扎术的临床观察
发表时间：2010-11-22 浏览次数：438次
作者：蓝英年 作者单位：广西河池市人民医院，右江民族医学院附属河池医院麻醉科，广西河池547000
【摘要】 目的 探讨小儿斜疝在腹腔镜下行鞘状突高位结扎术的麻醉方法、管理及可行性。方法 选择1～5岁ASA Ⅰ～Ⅱ级34例患者在腹腔镜下行鞘状突高位结扎术，采用氯胺酮基础麻醉后行单次骶管阻滞，经鼻孔放置气体采样管监测呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)，术中视情况静脉辅助用氯胺酮。观察麻醉效果，气腹前、气腹后及放气腹后各时段呼吸频率、PETCO2的变化。结果 镇痛完全29例，患者术中肌松能满足手术要求。气腹后呼吸频率、PETCO2显著增加(P<0.01)，自主呼吸尚能代偿，SpO2稳定。结论 骶管阻滞用于小儿腹腔镜腹股沟斜疝手术麻醉效果确切、安全，可满足手术的需要。
【关键词】 儿童;疝，腹股沟;腹腔镜手术;麻醉，传导
小儿腹腔镜斜疝手术具有损伤小，术后恢复快，住院时间短的优点，近年来得到广泛应用，其麻醉方式多种多样。2006年起，我院采用骶管阻滞用于小儿斜疝腹腔镜下鞘状突高位结扎术，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男32例，女2例，年龄1～5岁，平均2.2岁，体重9.5～20kg，平均13.76kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。手术时间15～28min，手术方式均为鞘状突高位结扎术，单侧手术30例，双侧4例。
1.2 麻醉方法
患者术前禁食6h，禁饮4h。术前30min肌注东莨菪碱0.01mg/kg及苯巴比妥钠2mg/kg。入室前肌注氯胺酮5mg/kg。入室后开放静脉通道。骶管穿刺用6号注射针头，穿刺成功后注入0.25%布比卡因与0.67%利多卡因混合液1ml/kg。注药前及注药中反复回抽确定无脑脊液及血液。注药后取平卧位，双肩下垫一薄枕，以保持呼吸道通畅。双鼻孔放置气体采样管，连接监护仪。网状钢丝面罩开放给氧，氧流量2.5L/min。采用PM— 9000(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产)监护仪监测呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)、SpO2、R、HR。术中视情况静脉辅助用氯胺酮1.0～1.5mg/kg。
1.3 观察指标
所有患者均在骶管阻滞后20min才能开始手术，采用同一监护仪器监测。记录气腹前即骶管阻滞后20min，气腹后5min、10min、20min及放气腹后5min、10min、20min各时段PETCO2、R、HR、SpO2变化，给药情况。
1.4 统计学处理
计量数据以±s表示，组间行t检验。计数资料以%表示。
2 结果
2.1 麻醉效果
34例中5例患者在手术开始时有些躁动，考虑为阻滞平面偏低所致，需静脉注射氯胺酮1mg/kg后，才能顺利作气腹及放置镜头。34例术中腹壁肌松尚可，气腹压力1.07～1.33kPa，腹腔镜视野满意，手术时间15～28min。所有患者术中无反流、误吸、心律失常现象，均能顺利完成手术。
2.2 对呼吸的影响
34例中，气腹前与气腹后相比较，PETCO2、R有显著改变(P均<0.01)。气腹后5min、气腹后10min、气腹后20min三个时间段相比较，PETCO2、R间无显著变化(P>0.05)。整个手术过程中，SpO2无明显改变(P>0.05)，见表1。表1 34例患者气腹前后PETCO2、R、HR、SpO2的变化 (略) 注：与气腹前相比，a：P<0.01
3 讨论
腹腔镜手术在小儿外科已普遍开展，以斜疝高位结扎术最为常见，手术时间在半小时左右。小儿腹腔镜手术麻醉法多数学者推荐插管全麻，以便控制呼吸，降低二氧化碳蓄积，降低胃内容物反流误吸的风险。但插管全麻易损伤呼吸道，造成术后喉头水肿、费用高等缺点。因此，选择麻醉效果确切、安全、可行的麻醉方法是有必要的。
小儿斜疝行腹腔镜下鞘状高位结扎术时，手术范围均在中下腹部进行，术中很少涉及腹内脏器，牵拉反应发生率低。小儿腹壁薄弱、肌肉发育差，腹膜延展性好，给静脉复合麻醉下实施小儿腹腔镜手术提供了前提条件[1]。0.25%布比卡因与0.67%利多卡因混合液按1ml/kg的药量予骶管阻滞，小儿麻醉可达胸腰水平，达到止痛要求[2]。麻醉平面未达要求时，可辅助静脉注射氯胺酮，达到完全镇痛。为减轻骶管穿刺时的损伤，选择6号注射针头单次骶管阻滞，注药前和注药时反复回抽确定无脑脊液、血液。术中给病人气腹及取垂头仰卧位时，应注意观察呼吸情况，防止误吸发生。
二氧化碳蓄积是非插管全麻小儿腹腔镜手术的最大顾虑之一。腹腔镜手术时，由于气腹及体位的改变，病人潮气量、功能减气量、总肺容量降低，肺顺应性下降。术中血PaCO2升高时，病人自主呼吸可起一定的代偿作用。本组观察发现，气腹后5min、10min、20min，病人PETCO2较气腹前显著增加(P<0.01)，R亦显著增加(P<0.01)。但气腹后5min与气腹后10min、气腹后20min相比较，PETCO2及R无明显变化(P>0.05)。气腹后，随着血中PaCO2的升高，刺激中枢及外周的感受器使呼吸加深加快，使血中PaCO2维持在一定范围内。同时，由于持续开放性给氧，手术中病人SpO2始终保持在较高水平，无明显波动，从而保证了安全性。Morisaki等[3]证明：保持PaO2正常的情况下，PaCO2维持在13.33kPa左右，持续数小时，不会引起明显不良后果。放气腹后5min，PETCO2、R即可恢复至气腹前水平。术后随诊无恶心、呕吐等并发症发生。
本组观察证明：短时小儿斜疝腹腔镜鞘状突高位结扎术，骶管阻滞是安全、可行且较经济的可选麻醉方式。
【参考文献】
张绪东，卢克良，綦宗才.小儿下腹部二孔法腹腔镜手术的麻醉体会[J].潍坊医学院学报，2004，26(5)：360.
安刚.婴幼儿麻醉学[M].北京：人民卫生出版社,2002：580.
Morisaki H, Serita R, Innami Y, et al. Permissive hyperapnia during thoracic anaesthesia [J]. Acta Anaesthesiol Scand,1999,43(8)：845-849.
