采用全麻的非颅脑手术控制颅内压对患者术后认知功能恢复的影响

　　作者：石建华，侯青枝，扬卫玉，胡海垠 作者单位：(山西省阳泉市第一人民医院麻醉科，山西 阳泉 045000)

　　【摘要】 目的：探讨控制颅内压(ICP)与患者术后复苏及手术后认知功能恢复的关系。方法：随机将选择全麻的非颅脑手术患者90例分为甲组(控制颅内压)及乙组(不控制颅内压)，两组麻醉方法及用药相同，甲组采用冰帽联合肌内注射氯丙嗪(0.5 mg/kg)控制ICP，在麻醉诱导前及手术后1，3，6，24 h应用MiniMental State(MMS)测试方法评定其认知功能。结果：术后1 h，甲组MMS值为(27.3±1.5)，乙组为(21.1±1.5)(P<0.05);术后3，6，24 h，两组比较无显著性差异(P>0.05)。结论：控制ICP可加速全麻患者术后认知功能的恢复。

　　【关键词】 麻醉，全身;颅内压;认知;外科手术

　　Cognitive function recovery of control intracranial pressure under general anaesthesia in patients underwent noncraniocerebral operations

　　SHI Jianhua, HOU Qingzhi, YANG Weiyu, et al.

　　(Department of Anesthesiology, the First People's Hospital of Yangquan City, Yangquan, Shanxi, 045000, P.R. of China)

　　[ABSTRACT] Objective: To discuss the relationship of control intracranial pressure(ICP) with post operative resuscitation and cognitive functional recovery. Methods: Ninety patients underwent non-craniocerebral operations under general anaesthesia were divided randomly into group A (control intracranial pressure) and group B (no control intracranial pressure). Method of anaesthesia and drugs were the same in two groups. Patients in group A were subjected to ice cap and chlorderazin 0.5mg/kg injected intramuscularly for controlling ICP. Cognitive function was tested one hour before anesthesia induction and 1, 3, 6, 24 hrs post operation by MiniMental State(MMS). Results: MMS score in group A was (27.3±1.5)and in group B was (21.1±1.5)post operation 1 hour (P<0.05); but no differences 3, 6, 24 hrs post operation between two groups. Conclusion: Control ICP could accelerate post operative cognition function recovery.

　　[KEY WORDS] Anaesthesia, general; Intracranial pressure; Cognition; Surgery

　　非颅脑手术全麻时的颅内压(ICP)增高会严重影响大脑生理代谢。其原因有麻醉药物、呼吸中断和血压下降造成短时间脑组织缺血、缺氧，大量晶体液的补充及手术创伤的至炎因子等[1]。术中监测及控制ICP增高，尽量降低对脑组织的损伤，可以减少术中、术后并发症的发生。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　选择采用全麻的非颅脑手术患者90例，胸部手术38例， 腹部手术45例，四肢手术7例。年龄28～60岁。男性67例，女性23例。患者均无其他合并症。随机分为甲乙两组，甲组控制颅内压，乙组不控制颅内压。每组45例。

　　1.2 方法

　　麻醉前先行12G腰穿针于L3～4间隙穿刺入蛛网膜下腔置管连接颅内压监测仪[2]，记录脑脊液压(CSFP)后开始麻醉。气管插管静吸复合麻醉;麻醉诱导采用咪达唑仑3 mg、东莨菪碱0.6 mg、异丙酚1～2 mg/kg、芬太尼4～5 μg/kg、维库溴胺0.08～0.1 mg/kg。全麻维持采用异氟醚吸入，异丙酚2～4 mg/kg持续输注，间断静脉注射咪达唑仑、芬太尼、维库溴胺。甲组采用冰帽联合肌内注射氯丙嗪0.5 mg/kg、辅助过度通气、20%人体白蛋白静脉滴注及血压正常的情况下适当高渗性脱水剂和利尿剂的应用，控制ICP在(13.5±2.25)cmH2O，乙组只连续监测ICP，直至患者自主呼吸恢复。

　　两组患者均在麻醉诱导前及手术后1，3，6，24 h应用MiniMental State(MMS)测试方法评定其认知功能。MMS是通过11个问题来定量地评价患者的认知功能，其标准为23～30分，低于23分为判断认知功能损害的指标。麻醉诱导前的MMS值为基础值，手术后1，3，6，24 h MMS值下降2分为判断认知功能下降的指标[3]。

　　1.3 统计学处理

　　数据以均数(±s)表示。组间两样本均数本比较用t检验，两组患者一般资料、麻醉及手术时间无显著性差异(P>0.05)，见表1。

　　表1 两组患者一般情况(略)

　　2 结果

　　两组患者手术中ICP比较，甲组为(13.7±2.46) cmH2O，乙组(16.5±6.01) cmH2O，有显著性差异(P<0.05)，见表2。

　　与手术前基础MMS比较，两组患者术后1 h MMS值，甲组由(29.3±0.5)降至(28.3±1.5);乙组由(29.5±1.3)降至(21.1±1.5)，两组比较有显著性差异(P<0.05)。术后3 h MMS值，甲组为(28.7±0.9);乙组为(26.3±1.6)，两组比较无显著性差异(P>0.05)。术后6 h MMS值与术前相比无显著性差异(P>0.05)。两组患者手术前及手术后1，3，6，24 h MMS比较见表3。

　　表2 两组患者ICP变化(略)

　　注：两组比较，术中P<0.05。

　　表3 两组患者围手术期MMS评分比较(略)

　　注：两组术后1 h MMS值比较有显著性差异(P<0.05)。

　　两组患者比较可见手术中控制ICP在正常范围，可以明显提前患者手术后认知功能恢复时间。

　　3 讨论

　　颅内压(ICP)的增高可引起脑组织水肿，影响大脑的血液循环，使脑细胞缺氧，从而降低大脑的各种功能,使其恢复时间延长。ICP的增高引起的丘脑下部植物神经功能紊乱还可引起心脏功能的紊乱，出现心率不齐、心动过缓等会进一部减少大脑血供，加重大脑功能障碍。

　　非颅脑手术全麻的患者的手术中监测，主要针对血压、心电、氧饱和度等生命体征的项目。ICP的监测多用于颅脑手术患者，但手术及麻醉因素引起的ICP增高肯定也是术中、术后并发症的一种原因，如复苏延迟、高血压脑病、应激性溃疡等。手术全麻时的ICP增高原因有麻醉药物、呼吸中断和血压下降造成短时间脑组织缺血、缺氧，大量晶体液的补充及手术创伤的致炎因子引起的脑组织水肿、脑脊液容量的变化、脑代谢异常、脑动静脉血流动力学的改变等。

　　手术中ICP的控制采用预防和治疗两条途径。冰帽可降低脑代谢，保护脑组织不受缺血和缺氧的损害;氯丙嗪作用也是降低脑代谢并与低温有协同作用;辅助过度通气可以提高PaO2，降低PaCO2使ICP降低;白蛋白和高渗性脱水剂可减轻脑组织水肿;利尿剂可减少脑脊液容量。药物的使用要依据ICP的高低掌握剂量。PaCO2采用血气检测，不能降得太低，以免引起脑缺血。

　　MMS是检测大脑功能的认知方面,其敏感性为87%，特异性为82%[4]，具有较高的有效性、可信性，方法简便。MMS共包括11个问题，包括对时间和地点的定向力、注意力、计算力、回顾、语言、结构的能力。

　　影响认知功能的因素有许多，以上研究说明，ICP的增高对手术后患者的认知功能的影响主要在早期，其原因可能是手术后各种影响ICP的因素已消除和麻醉药物的作用逐渐减弱，另外，机体的调节能力增强也是一个原因。ICP的增高对机体其他方面的影响尚须进一步研究。

　　【参考文献】

　　1 Rosenthol RJ， Hiatt JR， Phillips EH， et al. Intracranial Pressure Effects of Pneumoperitoreum in a large animal model[J]. Surg Endosc，1997，11：376380.

　　2 董英伟，张国庆，朱玉琦，等.蛛网膜下腔穿刺测压法观察不同通气方式对颅内压的影响[J].中华麻醉学杂志，2002，22(3)：185186.

　　3 Mondimore FM, Damlouji N, Folstein MF, et al. PostECT confusional states associated with elevated serum anticholinergic levels[J]. Am J Psychiatry,1983,140：930931.

　　4 Anthony JC, LeResche L, Niaz U, et al. Limits of the'MiniMental State'as a screening test for dementia and delirium among hospital patients[J]. Psychol Med,1982,12：397408.