右半结肠切除术中椎管内麻醉阻滞平面与牵拉反应关系分析

　　作者：周文，王维林，成干生 作者单位：1.中国人民解放军第九七医院麻醉科,江苏徐州221004;2.建湖县人民医院麻醉科,江苏建湖224700;3.武警江苏总队医院麻醉科,江苏南京210028

　　【摘要】 目的 探讨右半结肠切除术中椎管内麻醉阻滞平面与牵拉反应的关系。方法 118例腰-硬联合麻醉下行右半结肠切除术患者,按术中牵拉肠管时阻滞平面的不同分为：A组，阻滞平面高于T5;B组，等于T5;C组，等于T6;D组，低于T6。牵拉反应分Ⅰ～Ⅲ级。记录每组牵拉反应情况。结果 A、B、C组中Ⅰ级牵拉反应发生率明显多于D组(P<0.01),A、B组中Ⅰ级牵拉反应发生率与C组比较差异有统计学意义(P<0.01),而A、B组间Ⅰ级牵拉反应发生率无明显差异(P>0.05)。结论 腰-硬联合麻醉阻滞平面等于或高于T5时能较好地抑制右半结肠切除术中的牵拉反应。

　　【关键词】 腰-硬联合麻醉;阻滞平面;右半结肠切除术;牵拉反应

　　Analysis of the relationship between the block levels of intravertebral anesthesia

　　and the traction reactions during right hemicolectomy

　　ZHOU Wen1，WANG Weilin2，CHENG Gansheng3

　　(1.Department of Anesthesiology, 97th Hospital of PLA, Xuzhou, Jiangsu 221004, China; 2. Department of Anesthesiology, The People′s Hospital of Jianhu County, Jianhu, Jiangsu 224700; 3. Department of Anesthesiology, Jiangsu Provincial Corps Hospital, Chinese People′s Armed Police Forces, Nanjing, Jiangsu 210028)

　　Abstract: Objective To investigate the relationship between block levels of intravertebral anesthesia and traction reactions during right hemicolectomy. Methods 118 patients undergoing right hemicolectomy under combined spinal-epidural anesthesia (CSEA), were divided into groups A, B, C and D, according to block levels, which were above or at T5, at or below T6, respectively. The traction reactions were graded intoⅠ, Ⅱ and Ⅲ. Conditions of traction reaction in each group were recorded. Results The prevalence of grade Ⅰ traction reactions were significantly higher in A, B, C groups than that in group D, respectively (P<0.01). The prevalence of grade Ⅰ traction reactions in group A and B had significant statistical differences compared with that in group C respectively (P<0.01). The prevalence of grade Ⅰ traction reactions had no statistical difference between groups A and B (P>0.05). Conclusion When block levels of combined spinal-epidural anesthesia were above or at T5, the traction reactions during right hemicolectomy could be adequately inhibited.

　　Key words: combined spinal-epidural anesthesia; block level; right hemicolectomy; traction reaction

　　有研究认为，由于结肠左曲以上肠胃受交感神经和迷走神经中的副交感纤维的双重支配，在椎管内麻醉下行此部位手术时，阻滞平面应达T4～L1，以阻滞内脏神经交感神经支，但由于迷走神经支不可能被阻滞，为消除术中的牵拉反应，可辅助内脏神经局麻药封闭或应用镇痛镇静药[1-3]。我们在临床工作中发现：右半结肠切除术的手术部位虽在上述肠管范围内，但术中牵拉反应的发生与阻滞平面有关。本研究的目的是观察并分析腰-硬联合麻醉阻滞平面与右半结肠切除术中牵拉反应的关系，探讨其规律，以尽量减少术中牵拉反应的发生。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 腰-硬联合麻醉下行右半结肠切除术患者118例，ASAⅠ～Ⅱ级。男65例，女53例，年龄30～57岁。

　　1.2 麻醉方法 患者入室后，监测心电图(ECG)、动脉血压(ABP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，建立静脉通道。患者取左侧卧位，于T11～12间隙行硬膜外腔穿刺，成功后向头侧置管4 cm;于L2～3间隙行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出后注入0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖液1 ml混合液。采用针刺皮肤测痛法判断阻滞平面，调节麻醉平面满意后开始手术，术中操作牵拉肠管时，测试并记录阻滞平面。

　　阻滞平面未固定之前，主要通过加快静脉输液以维持循环稳定;术中血压、脉率下降时采用麻黄碱、阿托品纠正;呼吸抑制时以鼻导管或面罩吸氧;术中酌情在硬膜外腔追加2%利多卡因，每次5～10 ml，维持阻滞平面稳定。

　　1.3 分组及牵拉反应标准 根据牵拉肠管时的不同阻滞平面分为A、B、C、D 四组。A组，阻滞平面高于T5水平;B组，等于T5;C组，等于T6;D组，低于T6。分别统计A、B、C、D 4组的例数及牵拉反应等级。

　　牵拉反应分Ⅰ～Ⅲ级：Ⅰ级，患者未主动诉说上腹、手术部位疼痛或恶心感;Ⅱ级，患者主动诉说上腹或手术部位疼痛或恶心、呕吐，但能忍受;Ⅲ级，上述症状明显加重，甚至鼓肠，患者无法忍受，静脉注射杜非合剂完成手术。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件进行数据处理，计数资料比较采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　4组病例阻滞平面以下所有神经均被完善阻滞，牵拉反应发生情况见表1。

　　A、B、C组Ⅰ级牵拉反应的发生率均高于D组(P<0.01)，A、B组中Ⅰ级牵拉反应的发生率高于C组(P<0.01)，但A、B组间Ⅰ级牵拉反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。表1 各组牵拉反应情况

　　A组中有2例阻滞平面达T2的患者主动诉说明显胸闷及呼吸稍困难，而7例T3及14例T4阻滞平面的患者中均有3例主动诉说胸闷感，分别予鼻导管或面罩加压吸氧后好转(SpO2>95%)。B、C、D组仅在询问时才分别有7、4、1例患者诉有轻微胸闷感，未予处理均维持SpO2>95%。通过加快静脉输液、静脉注射麻黄碱或阿托品，均能维持循环稳定。

　　3 讨 论

　　迄今为止，有关内脏传入初级神经元的外周和中枢路径仍无明确结论[4]。腰-硬联合麻醉下行右半结肠切除术中常发生上腹、手术部位疼痛或恶心等患者可以主观感受到的牵拉反应，是由于牵拉操作肠管及其系膜时形成的感觉性冲动经未被阻滞的内脏传入神经传入中枢所致。本研究中阻滞平面低于T6时无一例牵拉反应为Ⅰ级，而阻滞平面等于T6时有50%的患者牵拉反应为Ⅰ级，阻滞平面等于T5或高于T5时有88.9%及以上的患者牵拉反应为Ⅰ级，提示右半结肠切除术中牵拉反应的发生与阻滞平面未达T5或T6有关。由于脊神经后根中传导皮肤痛觉和内脏感觉的传入纤维均为细纤维[5];腰-硬联合麻醉使阻滞平面以下的所有脊神经均被完善阻滞，但无法阻滞迷走神经;而右半结肠切除术中牵拉操作的范围为末端回肠至结肠左曲段肠管及其系膜;故可推测上述肠管及其系膜的感觉纤维可能是经T5或T6及以下节段的脊神经进入脊髓的，但也不排除随迷走神经传入中枢的可能性。虽然末端回肠至结肠左曲段肠管及其系膜是受交感神经和迷走神经中副交感纤维的双重支配，但并不能说上述肠管及其系膜的感觉性冲动就是经支配它们的神经传入中枢的，因为交感神经和迷走神经中副交感纤维均为传出性的内脏运动神经，是调节肠管运动的，并非传入性的内脏感觉神经，二者不能混淆。

　　支配末端回肠至结肠左曲段肠管及其系膜的交感神经节后纤维来自肠系膜上丛，后者的交感神经节前纤维为发自脊髓T5～T12或T6～T12节段中间外侧核的内脏大、小神经;一个交感节前神经元的轴突可与许多节后神经元形成突触;而内脏感觉的传入途径比较分散，即一个脏器的感觉纤维经过多个节段的脊神经进入脊髓，而一条脊神经又包含来自几个脏器的感觉纤维[6]。结合临床结果可以推测：若患者的内脏大神经最高发自脊髓T5节段，则可能末端回肠至结肠左曲段肠管及其系膜的感觉纤维与交感神经伴行，最高也经T5脊神经进入脊髓;若最高发自脊髓T6节段，则可能其感觉纤维与交感神经伴行，最高也经T6脊神经进入脊髓。这样，当阻滞平面高于或等于T5时，T5及以下脊神经均被阻滞，牵拉肠管时的感觉性冲动上传受到抑制，术中牵拉反应消失或明显减弱。当阻滞平面为T6时，对于上述肠管及其系膜的感觉纤维最高经T6脊神经进入脊髓的患者，则能抑制其牵拉反应;而对于其感觉纤维最高经T5脊神经进入脊髓的患者，感觉性冲动仍可通过未被阻滞的T5脊神经传入，并扩散或影响到T5脊髓节段内邻近的躯体感觉神经元，产生T5体表区域的牵涉性痛。当阻滞平面在T6以下，其感觉性冲动可经T5、T6脊神经上传，均会发生牵拉反应，且较T6平面时强烈。

　　肋间神经及肋下神经支配前外侧群腹肌的运动，阻滞平面达T6以上时，腹肌放松，抑制鼓肠;阻滞平面在T6及以下时，往往有腹肌紧张和鼓肠。

　　阻滞平面等于T5或高于T5时的阻滞效果均较佳，且无显著性差异;而阻滞平面等于T6时虽有部分患者牵拉反应消失，但与阻滞平面为T5时相比有显著性降低，说明T6阻滞效果并非可靠。由于阻滞平面越高越容易抑制呼吸、循环系统，本研究中阻滞平面高于T5时，35%的患者主动诉说胸闷感,其中2人呼吸稍困难;等于T5时，只有19%的患者在询问时才诉说轻微胸闷感，呼吸循环也较稳定。综合考虑T5为最佳阻滞平面。

　　由于腰-硬联合麻醉的阻滞平面低于T6时，不仅牵拉反应明显，而且腹肌紧张影响手术操作，故作者认为右半结肠切除术中的腰-硬联合麻醉阻滞平面不应低于T6;但因腰麻对循环系统的扰乱程度重于硬膜外麻醉且发生过程快，在阻滞平面等于或高于T6时对一般情况较差或有呼吸、循环系统疾病的患者又有一定的危险，对这些患者，不宜采用腰-硬联合麻醉，而应选硬膜外麻醉或全麻。

　　单纯腰-硬联合麻醉下行右半结肠切除术中并非必然会发生牵拉反应，其发生是与阻滞平面未达T5或T6有关，只要调节好阻滞平面也能有效地抑制牵拉反应，没有必要非得使用辅助药，故在术中首先应注意调节好阻滞平面，而非先考虑静脉内使用辅助药。由于在实际操作中很难将腰-硬联合麻醉的阻滞平面准确地调节至某一预定水平，故术中应视阻滞平面的高低来决定是否使用辅助药。若术始测试阻滞平面高于或等于T5时，可暂不考虑使用辅助药;阻滞平面等于T6时，视术中牵拉情况决定是否使用针对性的辅助药;阻滞平面低于T6时，均应考虑使用针对性的辅助药，同时予硬膜外腔追加2%利多卡因以适当提高阻滞平面。不同阻滞平面时，术中均应密切注视患者ECG、ABP、SpO2的变化，以维持其呼吸及循环的稳定。

　　由于腰-硬联合麻醉既有腰麻的起效时间快、阻滞效果好的优点，又可通过硬膜外置管提供长时间的手术麻醉及术后镇痛，且只要调节好阻滞平面就足以抑制右半结肠切除术中的牵拉反应，价格也较全身麻醉低廉，故在右半结肠切除术中，采用腰-硬联合麻醉仍不失为一种较好的选择。

　　【参考文献】

　　[1] 李树人.腹部、妇科和泌尿科手术麻醉[M]∥庄心良,曾因明,陈泊銮.现代麻醉学.3版.北京:人民卫生出版社,2004:1283-1287.

　　[2] 陈知进.腹部、泌尿科手术麻醉[M]∥赵俊.新编麻醉学.北京:人民军医出版社,2002:735-736.

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