75例小儿先心病介入封堵术的麻醉分析

　　作者：李秋明 李春雨 李向龙

　　摘要 目的：探讨小儿先心病的麻醉处理方法。方法：75例ASA Ⅰ～Ⅱ级的先心病患儿静注东莨菪碱0.004 mg/kg～0.008 mg/kg或硫酸阿托品0.01 mg/kg～0.02　mg/kg，丙泊酚1 mg/(kg?h)～2 mg/(kg?h)，肌注咪唑安定0.1 mg/kg，盐酸氯胺酮1 mg/kg～1.5 mg/kg，并予鼻导管或面罩吸氧。术后入住麻醉苏醒室观察至患儿完全清醒。结果：全组平均手术时间(74.32±25.58) min。全部先心病患儿动脉导管未闭、房间隔缺损和室间隔缺损介入封堵均获成功。术中氯胺酮总量为(2.81±0.93) mg/(kg?h)，丙泊酚总量为(5.23±2.20) mg/(kg?h)。74例患儿在全凭静脉麻醉下完成手术，占98.77%，所有患儿无麻醉并发症发生。结论：麻醉处理关键在于保持呼吸道通畅，减少呼吸抑制的发生。咪唑安定、氯胺酮、丙泊酚联合用药全凭静脉麻醉是安全、有效的麻醉选择。气管内插管麻醉在必要时可提供更安全和良好的手术条件。

　　关键词 小儿;先心病;封堵术;麻醉

　　临床上常见的先天性心脏病以往多经开胸和体外循环直视下进行修补治疗。近年来，随着封堵装置及材料的不断改进与完善，以及先心病介入治疗技术的迅速发展，经心导管介入封堵术治疗先心病已在临床达到了广泛的应用[1]。2005年5月至今我院成功实施了介入封堵术治疗小儿先心病75例，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料全组75例先心病患儿，ASA Ⅰ级～Ⅱ级，动脉导管未闭(PDA)8例，室间隔缺损(VSD)59例，房间隔缺损(ASD)8例，其中男25例，女50例。年龄2岁～14岁(6.44±3.32)，体重6.7 kg～40 kg(21.35±7.72)。术前心功能Ⅰ级～Ⅱ级。手术均在心导管室进行。

　　1.2 麻醉方法 麻醉前准备：常规禁食6 h，禁饮4 h，留置静脉导管穿刺针。备好麻醉机、心脏除颤器、小儿气管插管或置入小儿喉罩的器械、以及麻醉和抢救药品。患儿入室后常规监测心电图(ECG)、脉博氧饱和度(SpO2)及无创血压(NIBP)，必要时行有创动脉压、动脉血气和脑电监测。静注东莨菪碱0.004 mg/kg～0.008 mg/kg或硫酸阿托品0.01 mg/kg～0.02 mg/kg，丙泊酚1 mg/(kg?h)～2 mg/(kg?h)，肌注咪唑安定0.1 mg/kg，盐酸氯胺酮1 mg/kg～1.5 mg/kg，并予鼻导管或面罩吸氧。术中根据手术需要，间断静注丙泊酚1 mg/kg～2 mg/kg维持麻醉，必要时可间断追加盐酸氯胺酮1 mg/kg。若患儿呛咳明显，肢动频繁，或出现明显呼吸抑制或缺氧时，则予肌松药(维库溴胺0.1 mg/kg)后，行气管内插管，控制呼吸，静吸复合麻醉。术后入住麻醉苏醒室观察至患儿完全清醒。

　　2 结果

　　全组手术时间40 min～150 min，平均手术时间(74.32±25.58) min。全部先心病患儿PDA、ASD和VSD介入封堵均获成功。术中氯胺酮总量为(2.81±0.93) mg/(kg?h)，丙泊酚总量为(5.23±2.20) mg/(kg?h)。74例患儿在全凭静脉麻醉下完成手术，占98.77%，其中有1例5岁ASD患儿术中出现呛咳、喉痉挛，SpO2进行性下降(最低至70%)，经面罩吸氧不能改善，立即改用经口气管内插管后缺氧缓解，控制呼吸，吸入1%～2%的异氟烷至术毕，留置气管导管入住麻醉苏醒室，1 h后患儿苏醒拔除气管导管，观察2 h，返回心内科病房。所有患儿无麻醉并发症发生。

　　3 讨论

　　小儿介入先心病封堵术可避免剖胸手术的损伤和危险，消除体外循环带来的不良反应，明显缩短住院时间，已逐步为先心病患儿及家长所接受，成为治疗先心病的首选方法和常用方法。目前常用的是新型自膨性、自向心性、可回收式Amplatzer 封堵器。此类手术麻醉上要求平稳、舒适和安全。麻醉医师须了解心导管介入的操作步骤和可能带来的血流动力学的紊乱，对因麻醉和操作引起的并发症要作出迅速反应。心导管术为有创技术，可能引起患儿疼痛、焦虑不安和不合作。为取得患儿的合作和操作顺利，在心导管术前及过程中都需要一定的镇静药物或施行全身麻醉。有时手术时间较长,术中需要行心脏彩色超声心动图协助封堵伞定位，需要维持较深的麻醉。在介入先心病患儿封堵术的关键步骤中，即使患儿轻微的活动也可能造成严重的后果，如封堵器堵塞位置不佳或气栓进入等，因此此类手术过程须维持一定的麻醉深度。

　　我院多数患儿采用咪唑安定、氯胺酮、丙泊酚联合用药全凭静脉内麻醉，取得较满意的临床效果。术前30 min肌注咪唑安定，能产生有效的镇静和抗焦虑作用，起效快且安全。氯胺酮作用时间较长，在术中能提供良好的镇静及镇痛作用，但可使苏醒恢复期延长及出现苏醒期谵妄，且麻醉后完全苏醒时间的长短与氯胺酮的用量有关，具有明显的药物蓄积作用。丙泊酚用于先天性心脏病已有越来越多的成功报告，与咪唑安定或氯胺酮相比，丙泊酚具有麻醉苏醒较快，而且与总量无关，无蓄积作用的特点，但缺乏镇痛作用。因此，联合用药可为手术提供良好的镇痛、镇静作用，缩短恢复期及减少术后并发症，并能提供较稳定的血流动力学变化[2～4]。

　　介入先心病封堵术患儿麻醉中最常见的并发症为呼吸抑制，严重时需行气管内插管。此外，对心导管操作可能引起的并发症如心律失常、三尖瓣反流、异位栓塞、以及气栓等，麻醉医师应配合心导管医生积极处理，保证患儿安全的度过手术期。小儿体重轻，总血容量低，操作中少量的出血即须引起足够的重视，必要时可补充全血或代血浆。本组术中出现1例喉痉挛可能与手术刺激、气道的应激性高和麻醉深度有关。对于未行气管内插管的介入先心病堵塞术患儿，要备好气管内插管的器械和药物，术中静脉追加麻醉药物时要注意麻醉药物的量和注入速度，并保持气道的通畅，做好循环和呼吸的监测，及时发现及时处理，术毕结束，入住麻醉苏醒室观察数小时。本研究中所有的介入先心病病例均封堵成功，但文献报道仍有少数患儿可能由于各种原因而失败，对此类患儿要求麻醉医师做好随时转运病儿进入手术室的准备[5～7]。

　　总之，先心病介入封堵术的麻醉管理关键在于呼吸管理，术中应保持呼吸道通畅，减少呼吸抑制的发生。咪唑安定、氯胺酮、丙泊酚联合用药全凭静脉麻醉是安全、有效的麻醉选择。气管内插管麻醉在必要时可提供更安全和良好的手术条件。

　　参考文献

　　[1] 蒋世良.介入心脏病的新热点―先天性心脏病介入治疗[J].中国介入心脏病杂志,2003,11:59.

　　[2] 庄心良,曾因明,陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003,474～502.

　　[3] RD.Miller(ed).Anesthesia. Fifthedition. Churchill Livingstone.2000：2 241～2　271.

　　[4] Marshall J,Rodarte A, Blumer J,et al.Pediatric pharmacodynamics of midazolam oral syrup,pediatric pharmacology research unit network. J Clin pharmacol，2000,40(6):578～589.

　　[5] Hickey PR,Wessel DL, Streitz SL, et al.Transcatheter closure of atrial septal defects: hemodynamic complications and anesthetic management. Anesth Analg，1992,74(1):44～50.

　　[6] Lebovic S, Reich DL, Steinberg LG, et al.Comparison of propofol versus ketamine for anesthesia in pediatric patients undergoing catheterization. Anesth Analg 1992,74(4):490～494.

　　[7] Williams GD, Tones TK,Hanson KA,et al.The hemodynamic effect of propofol in children with congenital heart disease.AnesthAnalg 1999,89(6):1　411～1　416.

　　作者单位 长治医学院附属和平医院麻醉科(046000)