丙泊酚靶控和手控输注在无痛肠镜检查中的比较
发表时间：2010-09-17 浏览次数：468次
作者：顾勇伟，董雄伟，李正，朱涛 作者单位：上海交通大学附属第一人民医院松江分院麻醉科，上海 201600
【摘要】目的：比较丙泊酚靶控输注(TCI)和手控输注(MCI)用于门诊无痛肠镜检查中的效果。方法：ASAⅠ-Ⅱ择期门诊无痛肠镜患者60例，随机分为两组，分别予以丙泊酚TCI和MCI静脉麻醉，并分别记录麻醉过程中NIBP、HR、SpO2 及各时段丙泊酚的用量和总用量，并对两组各数据进行统计分析。结果：TCI组和MCI组术中NIBP、HR、SpO2较术前均有明显下降，但MCI组下降程度与TCI组相比有显著差异(P<0.05)。MCI组与TCI组总用药量相比同样有显著差异(P<0.05)。结论：TCI用于无痛肠镜更为平稳、科学，麻醉可控性也更好。
【关键词】 丙泊酚;靶控输注;血药浓度;肠镜
靶控输注(Target controlled infusion, TCI)在临床上的应用日趋广泛，它是药代动力学理论和计算机技术相结合研制出来的一种静脉给药方法，它和传统手推给药方法相比，更为科学，麻醉过程更为平稳，麻醉可控性更好[1]。目前，丙泊酚TCI研究及临床麻醉中应用较为成熟，尤其在门诊短小手术中多有应用。作者尝试将TCI应用于门诊无痛肠镜检查，并以Kugler指数作为麻醉镇静深度的监测手段[2]，并与手控给药(Man controlled infusion, MCI)做对比，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
行无痛肠镜患者共60例，ASA Ⅰ~Ⅱ级，年龄<60岁,对丙泊酚或其他脂肪乳剂过敏者除外。随机等分为两组(n=30)：丙泊酚TCI组(T组)和丙泊酚MCI组(M组)。两组患者一般情况比较见表1。两组术前常规禁食，清洁灌肠，无麻醉前用药。
1.2 方法
两组患者入室后常规进行监护(上海3F，PMS 8260多参数监护仪)，记录肠镜检查前、插镜时、检查5 min时及检查完毕共四个时点的无创血压(NIBP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2);鼻导管给氧，开放静脉通路，静脉滴注阿托品0.05 mg/kg和静脉注射芬太尼1 μg/kg，两组患者在注射丙泊酚前均静脉推注1%盐酸利多卡因2 ml。同时，连接Narcotrend麻醉深度监护仪(德国Schiller公司，Narcotrend-compact NC-T)。T组连接TCI泵(TCI-Ⅰ型; 北京思路高公司)，输入患者性别、年龄和体重，以1%丙泊酚TCI血药浓度3 μg/ml开始，以0.5 μg/ml递增，待患者Kugler指数达D0-2时开始肠镜检查，镜检过程中血药浓度维持在3~4 μg/ml;M组丙泊酚以2 mg/kg开始诱导，同样以Kugler指数达D0-2时开始肠镜检查，并停止推药，如出现四肢扭动的症状则追加丙泊酚20~30 mg。镜检时都以脑电指数C2~D2之间反馈调节麻醉深度。两组都以术毕停止注药。
1.3 观察指标
记录推药至镜检开始时间(T1)、镜检持续时间(T2)、自然睁眼时间(T3)，记录总药量及术中各种不良反应。
1.4 统计学处理
所有计量数据以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
两组患者检查前NIBP、HR、SpO2均无统计学差异(P>0.05)，见表1;两组检查中NIBP、HR及SpO2较检查前均有下降，在插镜和检查5 min时NIBP、SpO2比检查前均明显下降(P<0.05)，且M组比T组下降更加明显。在插管和检查5 min时M组NIBP与T组相比有显著差异(P<0.05); 两组患者的HR在检查中虽较检查前下降, 但无明显差异(P>0.05)，见表2。
两组诱导时间和丙泊酚总用量相比有显著性差异(P<0.05);操作时间和睁眼时间无显著性差异(P>0.05)，见表3。
3 讨论
丙泊酚是一种快速短效的麻醉镇静药，其对患者呼吸和循环的影响与静脉推注的速度及其应用剂量有关[3]。丙泊酚静脉有给药后患者入睡快，停药后体内代谢和排泄快的特点并且无药物蓄积作用，故特别适用于一些门诊小手术。而肠镜检查时由于镜体在肠道内的牵拉扭转，可引起肠道痉挛，导致患者难以忍受，常导致肠镜检查失败，许多患者因此而惧怕肠镜检查，甚至延误病情，故在麻醉下施行内镜诊疗非常有必要。以往丙泊酚手控给药虽能达到消除患者不适的效果，但它对呼吸和循环的影响较大, 药效有波动，可导致术中患者突然苏醒。而TCI是药代动力学理论和计算机技术相结合的一种静脉给药方法，它通过计算机的帮助直接控制目标浓度，并根据临床需要可随时调整目标浓度，麻醉过程亦更平稳、更科学，麻醉可控性也更好。本资料中TCI所采用的是Marsh[4]药代动力学模型, 它是目前研究较多且较成熟的药代动力学模型，所以它的麻醉安全性亦最高。
本研究中，60例患者无论是T组还是M组，在麻醉过程中NIBP和SpO2都比术前有明显下降，NIBP在插镜时下降最为明显;而M组中患者的HR虽有下降，但不明显，可能和术前应用阿托品有关。这说明丙泊酚对呼吸循环的影响与短时间所推剂量密切相关。以上患者麻醉深度监测所采用的都是Kugler指数，它是一种新型检测仪，对麻醉深度的判断共分为6个阶段、14个级别的量化指标，它所显示的D0-2为常规普通麻醉状态。本研究显示在D0-2状态时，患者行肠镜检查基本无不适感。以上60例患者的肠镜检查中，T组所选用及调整的靶控浓度及M组所用诱导量和追加量都辅以Kugler指数监测。T组分别以靶控血药浓度3 μg/ml、3.5 μg/ml和4 μg/ml诱导，显示以血药浓度3.5 μg/ml诱导麻醉过程较为平稳。M组分别以1.5 mg/kg、2 mg/kg和2.5 mg/kg诱导，提示以2.0 mg/kg诱导麻醉过程较平稳，与杨京利等观察的门诊无痛人流的剂量接近[5]。当然用丙泊酚行无痛肠镜所用剂量及所维持时间跟术者操作熟练程度亦有一定关系。
两组相比，T组所用诱导时间长，跟M组有显著差别(P<0.05)，但总用药量M组较多，和T组相比有显著差别(P<0.05)。提示TCI给药过程缓慢，药物作用相对缓和，对生命体征各指数的影响程度相应减少，也能节省用药，有良好的临床经济效应。
综上所述，丙泊酚辅以芬太尼和阿托品，并以Kugler指数监测适用于门诊无痛肠镜检查和治疗，且通过对丙泊酚TCI和MCI二种不同静脉给药方式的比较，提示丙泊酚TCI是一种剂量个体化的静脉给药方式，能为患者带来更大的平稳性和安全性。
【参考文献】
[1]杭燕南. 当代麻醉学[M]. 上海:上海科学技术出版社, 2002: 227-281.
[2]徐建设. 麻醉深度监护[J]. 麻醉学与复苏分册,2004, 25(15):89.
[3]肖晓山, 刘瑛. 异丙酚不同速度对呼吸循环的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 1999, 15: 122.
[4]Barakat AR, Sutcliffe N, Schwab M. Effect site concentration during propofol TCI sedation: a comparison of sedation score with two pharmacokinetic models[J]. Anaesthesia, 2007, 62(7): 661- 666.
[5]杨京利, 胡云, 颜学涛. 丙泊酚配伍芬太尼或氯胺酮用于人工流产手术的临床观察[J]. 郧阳医学院学报, 2004, 23(4): 205-207.
