腰丛-坐骨神经阻滞在老年患者髋部手术中的应用

　　作者：刘伟，饶丽华，苏小虎 作者单位：南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院麻醉科，江苏宿迁223800

　　【摘要】 目的 比较老年患者单侧髋部手术中神经刺激器定位下的腰丛-坐骨神经阻滞与硬膜外麻醉效果。方法 50例ASAⅠ～Ⅲ级拟行单侧髋部手术老年患者，随机分为腰丛-坐骨神经阻滞组(A组,n=25)和硬膜外麻醉组(B组,n=25)。A组采用神经刺激器定位下的腰丛-坐骨神经阻滞，两点分别给予0.45%罗哌卡因30 ml(腰丛)、20 ml(坐骨神经);B组行硬膜外麻醉，给予 0.75%罗哌卡因10～15 ml。观察2组血流动力学变化、阻滞效果及其不良反应。结果 A组在手术过程中的收缩压、舒张压、心率较B组平稳;A组用麻黄碱的患者显著少于B组;2组感觉阻滞起效时间无显著差异(P>0.05)，但A组感觉阻滞维持时间明显长于B组(P<0.05);B组围术期出现恶心、呕吐、尿潴留不良反应明显高于A组(P<0.05)。结论 腰丛-坐骨神经阻滞用于老年患者单侧髋部手术不仅可满足手术需要，而且对血流动力学影响小，镇痛维持时间长，不良反应少。

　　【关键词】 髋部手术;老年患者;神经阻滞;硬膜外麻醉

　　Application of combined lumbar plexus and sciatic nerve block in

　　hip surgery in elderly patients

　　LIU Wei, RAO Lihua, SU Xiaohu

　　(Department of Anesthesiology, Suqian People′s Hospital, Nanjing Drum Tower Hospital Group,

　　Suqian, Jiangsu 223800, China)

　　Abstract: Objective To compare the effects of combined lumbar plexus-sciatic nerve block guided by the nerve stimulator and epidural anesthesia in elderly patients undergoing unilateral hip surgery. Methods 50 elderly patients, ASA physical status Ⅰ-Ⅲ grade, designated for hip surgery were randomly divided into two groups (n=25): combined lumbar plexus-sciatic nerve block group (group A) and epidural anesthesia group (group B). In group A, combined lumbar plexus-sciatic nerve block guided by nerve stimulator was conducted, with 0.45% ropivacaine 30 ml (lumbar plexus) and 20 ml (sciatic nerve) administered respectively. In group B, epidural anesthesia was achieved by injection of 0.75% ropivacaine 10-15 ml. The variations in hemodynamics, the effect of nerve block and adverse reactions in both groups were recorded. Results In group A, the systolic and diastolic pressures were more smooth and the patients on ephedrine was fewer, as compared to group B. There was no difference in the onset time of effective block between the two groups (P>0.05), while the duration of effective block was longer in group A than that in group B (P<0.05). The incidence of nausea, vomiting and urinary retention was markedly higher in group B than that in group A (P<0.05). Conclusion Combined lumbar plexus-sciatic nerve block in unilateral hip surgery in elderly patients undergoing is well-suited and has advantages of less impact on hemodynamics, longer analgesia duration and fewer effect on hemodynamics and fewer adverse reactions.

　　Key words: hip surgery; elderly patients; nerve block; epidural anesthesia

　　英文已换 近年来，神经刺激器定位下的腰丛-坐骨神经阻滞在临床上得到了越来越广泛的应用，与传统的麻醉方法相比较，该方法定位准确，操作简单，对机体生理功能影响小，血流动力学稳定[1]。现就腰丛-坐骨神经阻滞在老年患者单侧髋部手术中的应用情况报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅲ级，年龄65～93岁, 无明显肝肾功能障碍、凝血机制异常，无心血管合并症、糖尿病及神经系统疾患，择期行单侧髋部手术患者50例，其中男19例、女31例，随机分为腰丛-坐骨神经阻滞组(A组,n=25)和硬膜外麻醉组(B组,n=25)。手术种类包括股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、人工股骨头置换术、股骨颈骨折闭式复位空心钉内固定术等。

　　1.2 麻醉方法 患者入手术室后常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度。开放静脉，输注乳酸钠林格液200～300 ml 。进行麻醉操作前，依病情不同， 静脉给予咪达唑仑(力月西)1～2 mg、芬太尼50 μg，密切观察患者呼吸抑制情况。

　　1.2.1 A组 采用德国贝朗公司Stimuplex HNS 12神经刺激器和Stimuplex A 100 mm刺激针，局麻药为0.45%罗哌卡因。

　　腰丛阻滞:患侧向上侧卧位，取L4棘突，向尾端3 cm、正中线旁开5 cm为穿刺点。神经刺激器起始电流1 mA、2 Hz，并与穿刺针相连，诱发股四头肌收缩反应时表明针尖接近腰丛，再将电流调整减小到0.2～0.4 mA，固定穿刺针位置仍可产生收缩反应, 回抽无血及脑脊液后即注入局麻药试验剂量5 ml，1 min后待无毒性反应且股四头肌收缩反应消失后再将刺激器电流上调至1 mA仍无肌肉收缩反应，说明神经丛已被阻滞，继续缓慢注入局麻药25 ml。

　　后入路坐骨神经阻滞:在患侧髂后上棘与股骨大转子连线中点中垂线下3～5 cm于大转子与骶管裂孔连线的交点为穿刺点，神经刺激器调节参数同上，当减少电流为0.2～0.4 mA时，仍出现腓肠肌收缩、足背屈或跖屈，则说明已达注药点，回抽无血液后注入局麻药试验剂量5 ml，无不良反应后再注入药物15 ml行坐骨神经阻滞。

　　1.2.2 B组 选择L2-3或L3-4间隙行硬膜外穿刺，成功后置入硬膜外导管,给予0.75%罗哌卡因3 ml，观察5 min无不适后再分次给予0.75%罗哌卡因7～12 ml。术中均未追加局麻药。

　　2组手术中根据需要适当静脉追加芬太尼、异丙酚，辅助镇痛、镇静。麻醉期间当患者收缩压(SBP)下降大于基础血压的30%或低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，使用麻黄碱5～10 mg维持血压。

　　1.3 监测指标 ①麻醉前(镇静后)及麻醉后5、15、30、60 min时患者的SBP、舒张压(DBP)、心率(HR)，升压药的用量。②感觉神经阻滞起效及恢复时间。③阻滞效果：优，无痛，术中不给镇静药;良，轻度疼痛，术中辅助异丙酚1～3 mg·kg-1·h-1轻度镇静，呼之能醒;差，疼痛，需大量的镇静、镇痛药，放置口咽通气道或喉罩。④局麻药不良反应，如术后恶心呕吐、尿潴留发生率及有无神经并发症。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件进行统计处理，组间比较采用t检验，组内比较采用双因素方差分析，计数资料采用卡方检验(Fasher确切概率法)。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2组患者年龄、性别及手术时间均无明显差别(表1)。表1 患者一般资料

　　2组患者麻醉前及麻醉后5min时SBP、DBP、HR无显著差异。麻醉后15、30、60 min时：B组上述3个时点SBP、DBP均明显低于麻醉前(P<0.05)，且上述3个时点SBP均低于A组(P<0.05);A组较麻醉前无明显差异。观测期间2组患者的心率无明显差异(P>0.05)(表2)。

　　使用麻黄碱的患者，A组为3例，明显少于B组(12例)(P<0.05)。A组痛觉消失时间与B组无明显差异, 但恢复时间明显长于B组(P<0.05)。两组阻滞效果优良率比较差异无统计学意义。B组术后出现恶心、呕吐及尿潴留不良反应明显高于A组(P<0.05)(表3)。2组患者均未发生局麻药中毒及神经并发症。表2 不同时点SBP、DBP和HR的变化与麻醉前比较:*P<0.05;与A组比较:△P<0.05表3 2组患者痛觉消失时间、恢复时间、阻滞效果及不良反应比较

　　3 讨 论

　　腰丛由L1～L4前支构成，经常有T12和偶尔有L5分支参与，坐骨神经来自L4～S3脊神经，腰丛联合坐骨神经阻滞可以麻醉整个下肢[2]。

　　腰丛-坐骨神经阻滞所需局麻药量较大，罗哌卡因作为一种长效酰胺类局麻药，对神经系统和心血管系统的毒性低[1]，是目前外周神经阻滞的首选药物。本研究中局麻药采用0.45%罗哌卡因总量50 ml，既保证了局麻药的浓度和容量，又控制局麻药总量在可接受的安全范围内[2]。尽管如此，在短时间内注入此量，仍有可能出现毒性反应，所以给药前应适度镇静，注药时反复回抽，避免误入血管。

　　髋部骨折分为股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，多见于老年患者，老年患者的骨骼骨质疏松，只需很小的扭转暴力，就能引起骨折[3]。而老年患者多合并有心血管和呼吸系统疾患，器官生理功能及代偿能力下降，对麻醉及手术的耐受性降低。髋部手术传统的麻醉选择多为硬膜外麻醉或腰麻，虽然镇痛完善，但由于阻滞范围广，给患者带来的全身干扰较大[4]，易出现血流动力学的紊乱，增加心脑意外和麻醉并发症的风险，对于高龄及危重患者并不十分安全。另外，老年患者常伴有脊柱畸形、严重骨质增生或凝血功能异常等情况，也限制了椎管内麻醉的应用。而单侧腰丛-坐骨神经阻滞属于局部用药，阻滞仅限于一侧下肢，虽然自主神经也可能被阻滞，但范围窄，对循环干扰小，血流动力学稳定[1，5]。单侧腰丛-坐骨神经阻滞不影响排尿功能，另外不阻滞腹腔神经丛，不影响胃肠道功能，无需术后禁食，有利于患者的恢复。相反，椎管内麻醉时由于同时阻滞了腹腔和盆腔的内脏神经，影响了排尿功能和胃肠道功能，术后需导尿和禁食。本组临床研究的结果也证实了上述结论。关于感觉阻滞方面，本研究显示腰丛-坐骨神经阻滞组的镇痛起效时间及成功率与硬膜外组相当，术后镇痛维持时间明显长于硬膜外组，这可能与外周神经阻滞罗哌卡因用量较大有关。罗哌卡因的镇痛维持时间具有剂量依赖性的特点，Greengrass等[6]报道用0.5%罗哌卡因行腰丛-坐骨神经阻滞，平均镇痛时间长达 780 min 。本研究A组中有1例阻滞效果差，可能是由于此例患者实施腰丛阻滞时注药最低刺激电流为0.46 mA(其余患者均为0.4 mA以下)，局麻药扩散不足，神经阻滞不全引起。最低刺激电流与阻滞效果的关系有待进一步研究。

　　本研究表明，在神经刺激器定位下, 0.45%罗哌卡因腰丛-坐骨神经阻滞用于老年患者的髋部手术有效，不仅能满足手术需要，而且具有对血流动力学影响较小，不会引起胃肠功能及排尿功能障碍，术后镇痛效果好、时间长等优点，值得临床应用。

　　【参考文献】

　　[1] 徐仲煌,黄宇光,潘华,等.罗比卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2002, 18(5): 235-238.

　　[2] 招伟贤.神经阻滞[M]//曾因明，邓小明，主译.米勒麻醉学.6版.北京:北京大学医学出版社，2006:1713-1731.

　　[3] 杨志明.股骨颈骨折，股骨转子间骨折[M]//吴在德. 外科学.5版.北京:人民卫生出版社, 2002:865-871.

　　[4] Dawkins CJ. An analysis of the complications of extradural and caudal block[J].Anaesthesia,1969,24(4):554-563.

　　[5] Marhofer P, Oismüller C, Faryniak B,et al. Three-in-one blocks with ropivacaine:evaluation of sensory onset time and quality of sensory block[J]. Anesth Analg,2000,90(1):125-128.

　　[6] Greengrass RA, Klein SM, D′Ercole FJ， et al. Lumbar plexus and sciaticnerve block for knee arthroplasty:comparison of ropivacaine and bupivacaine[J].Can J Anaesth,1998,45(11):1094-1096.