腰麻硬膜外麻醉在高龄患者髋部手术中的应用
发表时间：2010-09-01 浏览次数：1145次
作者：郑建武，张健 作者单位：(解放军第532医院 麻醉科，安徽 合肥 230022)
【摘要】 目的 探讨腰麻硬膜外麻醉在高龄患者髋部手术中的应用价值与安全性。方法 选择L2～3或L3～4椎间隙穿刺，用BBraun CSEA套件行硬膜外腔穿刺，然后经硬膜外针插入腰穿针。以5～10 s/ml 速度注入0.75%布比卡因0.8～1.5 ml。结果 全部病例麻醉效果满意确切，蛛网膜下腔注药后1～4 min 出现麻醉平面，20 min 麻醉平面固定，阻滞平面控制在T10以下。无一例有严重不良反应。结论 腰麻硬膜外麻醉对高龄患者髋部手术是一种安全、麻醉效果确切的麻醉方法。
【关键词】 腰麻硬膜外麻醉;高龄;髋部手术
股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折，近来我们对47例75岁以上髋部手术患者实施了腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组47例，男27例，女20例，年龄75～93岁，体重45～72 kg，ASAⅡ～Ⅲ级，术前合并冠心病2例、糖尿病14例、原发性高血压28例、慢性支气管炎11例、脑梗死后遗症1例。ECG异常32例，表现为窦缓、频发房性期前收缩、房颤、频发交界性期前收缩、心肌缺血、T波低平、偶发室性期前收缩、束支传导阻滞。术前检查血常规、凝血功能、心电图、X摄片、肝肾功能，手术时间为40～220 min。
1.2 麻醉与监测 术前30 min 肌注地西泮10 mg、阿托品0.5 mg。入室后开放静脉通道，心电监护仪常规监测NIBP、HR、ECG和SpO2等生命体征，输乳酸林格液500 ml。患者取屈曲侧卧位，选择L2～3或L3～4椎间隙穿刺，用BBraun CSEA套件行硬膜外腔穿刺，然后经硬膜外针插入腰穿针，刺破硬脊膜/蛛网膜见脑脊液滴出，以5～10 s/ml 速度注入0.75%布比卡因0.8～1.5 ml ，其后由硬膜外腔头向置管3～4 cm 备用。记录麻醉后5、10、15、30 min 时BP、HR和SpO2值。常规鼻导管吸氧，术后均采用PCA泵，0.1%布比卡因+芬太尼2～4 ug/ml 行术后镇痛。
1.3 统计学方法 所得数据用均数±标准差(x±s)表示，spss11.0统计软件行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组病例中，所有患者均获得确切、满意的麻醉效果。蛛网膜下腔注药后1～4 min 出现麻醉平面，20 min 麻醉平面固定，阻滞平面控制在T10以下。麻醉初期BP显著下降，HR稍有增快(表1)， 2例BP下降达25%，经加快输液、静注麻黄素5～10 mg 后纠正。EKG监测与术前比较无明显变化;硬膜外需补充注药者7例。术中监测SPO2 98%～100%，无一例出现明显呼吸抑制。PCA 47例患者中2例因硬膜外导管脱出而出现明显疼痛(VAS 7分)，严重影响睡眠经注射吗啡后疼痛缓解，其余45例VAS均低于4分。所有患者术后均无头痛、脊神经损害、恶心、呕吐等情况发生。麻醉前后循环功能变化，见表1。
表1 麻醉前、后循环功能变化(略)
与麻醉前相比，①P<0.05
3 讨论
高龄患者器官功能衰退，常合并呼吸、循环系统疾病，对麻醉的耐受能力降低。麻醉方法选用对生理干扰较少、麻醉停止后能迅速恢复生理功能的药物和方法为好;在麻醉过程中能有效地维持和调控机体处于生理或接近生理状态(包括呼吸、循环和内环境的稳定)，并能满足手术操作的需要。全麻对循环功能的影响大，肺部并发症的发生率高，应慎重选择。腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)对于髋部手术患者，麻醉作用迅速起效，手术区域肌松完善，手术野暴露清楚，手术操作轻松。CSEA安全和效果好的关键在于腰麻用药量的掌握和适时补充硬膜外用药。硬膜外导管用于腰麻效果不完善或手术时间延长者和术后镇痛。本组7例于麻醉后110 min 时硬膜外腔追加局麻药物，其余均在腰麻后完成手术。完善的术后镇痛可以减少肺部感染、降低深静脉血栓形成、提高髋关节活动度，提高手术效果[1]。
由于循环系统代偿能力差，麻醉前输入平衡液500 ml。本组患者麻醉后5 min 时血压均明显下降，但是经过快速补液、静注麻黄碱5～10 mg 等处理后，血压、心率均维持在正常范围内，手术过程中呼吸、循环稳定。高龄患者对失血耐受能力降低，适量输注胶体液，避免大量晶体液，及时输血，维持有效血容量是循环稳定的决定因素[2]。老年患者肺通气储备功能减退，术中常规吸氧，并严密监测SpO2;严禁静脉复合众多的辅助药，避免抑制呼吸、循环。
警惕术中骨黏合剂引起的低氧、低血压、心律失常、肺动脉高压和心排血量降低等并发症。置入骨水泥前增加吸入氧浓度，维持正常血容量[3]，预防性给予氢化可的松100 mg，做好骨水泥反应的应急准备和处理。本组病例虽无一例发生骨水泥反应，但在使用时仍应密切观察。
只要掌握适当药物剂量、适当注药速度，将麻醉平面控制在T10以下，严密观察病人，CSEA对高龄患者髋部手术是一种安全、确切的麻醉方法。
【参考文献】
[1] 曹灵敏，李胜得，马桂芳.腰麻硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用[J].临床麻醉学杂志，2004，20：742-743.
[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：1444.
[3] 蒋建渝.临床麻醉学理论与实践[M].北京：清华大学出版社，2006：479.
