肌间沟两点臂丛阻滞的临床观察

　　作者：周文 作者单位：中国人民解放军第九七医院麻醉科,江苏徐州221004

　　【摘要】 目的 比较3种肌间沟臂丛阻滞法在上臂、前臂、手部手术中的麻醉效果。方法 93例上臂、前臂、手部手术患者随机分为A、B、C 3组，每组31例。A组于C6横突水平与皮肤垂直进针，出现异感或触及横突时注入1.0%利多卡因+0.3%罗哌卡因混合液25 ml(内含1∶20万肾上腺素);B组于C7横突水平与皮肤垂直进针，触及横突时注入上述麻药25 ml;C组分别同A、B组方法注入上述麻药12.5 ml。据患者主诉和骨科医师评定阻滞效果，分Ⅰ～Ⅲ级。结果 B组中Ⅰ级的百分比高于A组(P<0.05)，而Ⅲ级的百分比低于A组(P<0.05);C组中Ⅰ级的百分比高于A、B组(P<0.01)，而Ⅲ级的百分比低于A、B组(P<0.01)。3组不良反应的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 对于上臂、前臂、手部手术，肌间沟两点臂丛阻滞的效果明显优于各自的单点阻滞法。

　　【关键词】 肌间沟阻滞;臂丛

　　Clinical observation of brachial plexus block by two-point injection technique

　　ZHOU Wen

　　(Department of Anesthesiology, The 97th Hospital of PLA, Xuzhou, Jiangsu 221004, China)

　　Abstract: Objective To compare the anesthetic effects of three approaches by brachial plexus block through interscalene in surgery of the upper arm, forearm and hand. Methods 93 patients scheduled for upper arm, forearm and hand surgery were randomly divided into A, B and C groups (n=31). The needle was inserted perpendicularly to the skin at the level of the transverse process of C6 until a paresthesia was elicited or the bone was encountered, when 25 ml of the mixture of 1% lidocaine and 0.3% ropivacaine (with 1∶200000 epinephrine) was injected in group A. The needle was inserted perpendicularly to the skin at the level of the transverse process of C7 until bone was encountered, when 25 ml of the above mixture was injected in group B. 12.5 ml of the above mixture was injected in group C with the same methods as in group A and B respectively. The block effects were graded into Ⅰ, Ⅱ and Ⅲ, based on the evaluation by patient′s chief complaints and orthopedists. Results The percentage of grade I was higher in group B than in group A (P<0.05), while the percent of grade III was lower in group B than that in group A (P<0.05). The percent of grade I was significantly higher in group C than in A and B groups (P<0.01). The percent of grade III was significantly lower in group C than in A and B groups (P<0.01). The incidences of adverse reactions had no statistical differences among the three groups (P>0.05). Conclusion Brachial plexus block through interscalene with two-point injection approach at the levels of the transverse process of C6 and C7 is more effective than that with single injection at their respective levels in the upper arm, forearm and hand surgery.

　　Key words: interscalene block; brachial plexus

　　传统法肌间沟臂丛阻滞于上臂、前臂及手部手术时，许多患者会感到尺侧疼痛。我们尝试针尖触及C7横突时注药，虽可弥补上述不足，但又常出现桡侧疼痛的现象。后采用肌间沟两点臂丛阻滞，取得了满意的效果。本研究比较了3种肌间沟臂丛阻滞法在上臂、前臂、手部手术中的麻醉效果。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料和分组 选择ASAⅠ或Ⅱ级上臂、前臂及手部手术患者93例。其中男59例，女34例，年龄18～52岁，体重46～81 kg，身高158～181 cm。随机分为3组，每组31例。A组：传统法肌间沟臂丛阻滞组;B组：针尖触及C7横突注药臂丛阻滞组;C组：肌间沟两点臂丛阻滞组。均于麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。3组的年龄、体重、身高及性别差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

　　表1 3组患者一般情况(略)

　　1.2 麻醉方法 患者入手术室后，建立静脉通道1条，并监测ECG、BP、SpO2。A组：确定前、中斜角肌间沟位置时采用文献[1]介绍的方法，即取患者仰卧位，双上肢紧贴身体两侧，头偏向对侧约45°后抬头，由锁骨上缘中点向内侧仔细触摸与锁骨相连接的肌肉即为胸锁乳突肌锁骨头;令患者头放下并放松颈部，作深胸式呼吸时，于胸锁乳突肌锁骨头后缘向后外依次触摸前、中斜角肌，尤在深吸气时易于摸清两肌轮廓，从而确定前、中斜角肌间沟位置。穿刺点为肌间沟C6横突水平(平环状软骨水平线)，与皮肤垂直进针，直至出现异感或触及横突为止，回抽无脑脊液及血液，注入1.0%利多卡因+0.3%罗哌卡因混合液25 ml(内含1∶20万肾上腺素)。B组：以乳突与C6横突垂直延长线约1.5～2.0 cm为C7横突[2]，在此点与皮肤垂直进针，直至触及横突为止，回抽无脑脊液、血液及气体，注入上述麻药25 ml。C组：同A、B组方法分别注入上述麻药12.5 ml。所有病例均由同一麻醉医师操作。

　　1.3 阻滞效果评定及不良反应 注药后30 min由骨科医师用无菌镊钳夹皮肤测试疼痛情况，并开始手术。术中据患者主诉和骨科医师评定阻滞效果，分Ⅰ～Ⅲ级。Ⅰ级：患者安静，无任何疼痛和不适;Ⅱ级：患者诉说轻微疼痛或不适，静脉注射咪唑安定3 mg后，安静入睡，无躁动;Ⅲ级：患者诉说疼痛难忍，躁动不安，局部或肌间沟追加局麻药，或改静脉麻醉完成手术。观察3组不良反应发生情况。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件进行分析，计量资料和计数资料分别用±s和百分比表示，分别采用方差分析和χ2检验进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 阻滞效果 B组中Ⅰ级的百分比高于A组(P<0.05)，而Ⅲ级的百分比低于A组(P<0.05);C组中Ⅰ级的百分比高于A、B组(P<0.01)，而Ⅲ级的百分比低于A、B组(P<0.01)。见表2。A组中有18例尺侧阻滞不全，多于B、C组的1例(P<0.01);B组中有11例桡侧阻滞不全，多于A、C组的2例(P<0.01)。

　　表2 3组患者阻滞效果比较(略)

　　与A组比较：*P<0.05,**P<0.01;与B组比较:##P<0.01

　　2.2 不良反应 3组皆无气胸、膈神经麻痹、喉返神经麻痹和椎管内阻滞，也未见局麻药的毒性反应。A、B、C组发生霍纳综合征者分别为5例、6例和5例。随访3天，未发现血肿和神经损害。

　　3 讨论

　　臂丛阻滞适用于肩关节以下的上臂、前臂及手的手术[3]。在这些部位中，除上臂上部内侧面的皮肤为肋间臂神经(T2)分布外，其余部分的皮肤和深部组织只接受臂丛神经(C5～T1)的分布。其中桡侧皮肤，即三角肌区、上臂及前臂外侧面、拇指的皮肤，接受臂丛上干(C5、C6)皮支的分布;尺侧皮肤，即第5指、手与前臂的内侧面和上臂下部内侧面的皮肤，接受下干(C8、T1)皮支的分布;手掌、手背及中间3指的皮肤接受中干(C7)皮支的分布[4]。由于上臂上部内侧面的皮肤一般为非手术切口部位，故要使上臂、前臂及手的手术中患者对切皮及操作深部组织均无疼痛，对止血带无不适感和肌肉完全松弛，就必须完善阻滞全部臂丛神经。

　　传统法肌间沟臂丛阻滞是在前、中斜角肌间沟C6横突水平穿刺，直至出现异感或触及横突，注药20～25 ml[3，5]。从A组的结果可知，传统法阻滞效果并不满意，且多为尺侧阻滞不全，说明此法不易完善阻滞全部臂丛神经，尤其是不易完善阻滞臂丛的下干。究其原因，与肌间沟臂丛的解剖特点和注药点位置有关。臂丛的3干在肌间沟内上下排列，向前外下延伸，当穿刺出现异感时注药，针尖位于上干的水平且位置较表浅[6]，而下干的位置较低深，并位于锁骨下动脉的后下方，加上臂丛鞘内隔膜形成的多腔结构[7]，这些因素都妨碍药液向下干的扩散;当穿刺触及横突时注药，其下方较C6横突明显长宽的C7横突[8]519-536会严重阻碍药液向下干的扩散。由B组的结果可知，针尖触及C7横突时注药的阻滞效果虽优于传统法，但仍有许多病例阻滞不全，其特点是尺侧阻滞非常满意，而桡侧常阻滞不全。说明此法易于完善阻滞下干，而不易于完善阻滞上干。这是因为T1神经向上绕过第1肋骨颈与C8神经合成的下干，距注药点C7横突很近，且注药点较深，表浅的锁骨下动脉无法阻碍药液向下干的扩散;虽无C6横突的阻碍，但上干距注药点稍远，影响药液向其扩散。由C组的结果可知，传统法加上针尖触及C7横突时注药可使绝大多数患者获得满意的阻滞效果，说明两点法易于完善阻滞全部臂丛神经。由上可知，单点注药均不足以阻滞全部臂丛神经，但针尖触及C7横突时注药对尺侧的阻滞非常满意，可以与传统法相互弥补其不足，二者结合起来就可以达到满意的阻滞效果。

　　由于胸膜顶最高点不高出第1肋骨颈，而C7横突高于第1肋骨颈，故C7横突高于胸膜顶[8]1657-1663。医学影像学研究也证实在C7椎体横断面均未发现胸膜腔和肺结构存在[9]。又由于锁骨下动脉在胸膜顶最高点的前下方行向外侧，故针尖触及C7横突时注药是不会刺破胸膜产生气胸和将麻药注入锁骨下动脉的。B、C组中无1例气胸和局麻药中毒的发生，证明了此操作是安全的。

　　肌间沟两点臂丛阻滞的用药总量不变，操作简单，不需要借助价格昂贵的神经刺激器或超声仪的帮助，阻滞效果确切安全，并能使尺桡侧同时快速起效，对上臂、前臂及手的手术麻醉不失为一种较好的选择。

　　【参考文献】

　　[1] 周文,江学成,胡宁利.Winnie氏法在肥胖患者中前斜角肌间隙定位的改进[J].中华麻醉学杂志,2000,20(2):97.

　　[2] 张文杰.经横突方向入路臂丛神经阻滞临床观察[J].中华麻醉学杂志,1999,19(5):264.

　　[3] 徐启明,郭曲练,姚尚龙,等.临床麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2006：109-111.

　　[4] 张励才,张建一,邓兆宏.麻醉解剖学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005：250-251.

　　[5] 曾因明,李文志,杨拔贤,等.麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2008：19-20.

　　[6] Miller RD.麻醉学[M].5版.北京:科学出版社,2001：1520-1523.

　　[7] 徐铭军,刘玉兰,詹丽春.肌间沟臂丛神经扇形阻滞法的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2003,19(4):245.

　　[8] 杨琳,高英茂主译.格氏解剖学[M].38版.沈阳:辽宁教育出版社,1999.

　　[9] 姜树学,段菊如.人体断面解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2008：113-115.