急性等容血液稀释用于老年肝癌切除手术对围术期肝肾及凝血功能的影响
发表时间：2010-08-17 浏览次数：383次
作者：喻君 郭建荣 金孝岠 杜金满 徐炜峰 作者单位：(宁波大学医学院附属李惠利医院麻醉科，浙江 宁波 315040)
【摘要】 目的 观察急性等容血液稀释(ANH)用于老年肝癌患者肿瘤切除术时对围术期肝肾和凝血功能的影响。方法 选择全麻下行肝脏肿瘤切除手术老年患者30例(ASAⅠ-Ⅱ级，年龄60-70岁)，随机分为ANH组(n=15)和对照组(n=15)。ANH组在麻醉诱导后行ANH，对照组未行血液稀释。观察病人在麻醉诱导前(T1)、ANH后30 min(T2)、术始1 h(T3)、术毕(T4)和术后24 h(T5)的肝、肾和凝血功能指标的变化，对照组在相应时间点检测同类指标。结果 两组患者围术期出血量相近，ANH组术中有3例需输入异体血(平均输注350±70.7 ml)，对照组术中有8例需输入异体血(平均输注457±181.3 ml)，ANH组异体血需求量比对照组明显减少(P<0.01);ANH组患者Hb、Hct、PLT值在ANH后各时点与术前比较明显降低(P<0.01)，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05);与T1比较，两组的TP、ALB在T2后逐渐降低，组间比较有显著性差异(P<0.05);两组ALT、AST在T2以后逐步升高(P<0.05)，且对照组显著高于ANH组(P<0.05);两组在ANH后PT、APTT值与术前比较明显延长，但仍在正常范围以内，回输自体血后指标得到一定改善;两组患者凝血指标TT、D二聚体以及肾功能指标BUN、Cr、β2M组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 ANH用于老年肝癌切除手术对患者肝、肾和凝血功能无明显不利影响，并可有效的减少异体输血量和输血相关并发症。
【关键词】 老年;肝肿瘤切除;急性等容血液稀释;肝、肾功能;凝血功能
老年肝癌患者行肝肿瘤切除术时常出现不可避免的大量出血，临床上做好血液保护工作显得尤为重要。为防止由于输入异体库血对恶性肿瘤患者免疫功能抑制和感染输血相关性传染病以及节约血源，国内外现均推荐采用急性等容血液稀释(ANH)方法〔1，2〕。但对ANH能否安全用于老年肝癌手术患者有关这方面的研究报道比较少见。本研究将ANH用于老年肝癌切除手术患者，观察患者围术期肝、肾及凝血功能指标的变化，探讨其用于老年患者的可行性，为临床合理应用血液保护技术提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例行肝脏肿瘤切除术的老年肝癌患者，ASAⅠ-Ⅱ级，术前无严重的肝、肾及凝血功能障碍，未合并有严重的心肺血管系统疾病，近两周未用过抗凝药物。术前红细胞压积(Hct)>30%，血红蛋白(Hb)>110 g/L。将病例随机分为两组：ANH组(n=15)，年龄60-70(平均65.7±8.1)岁，体重(56.8±8.3)kg;对照组(n=15)，年龄60-70(平均64.3±10.1)岁，体重(54.1±9.2)kg。两组患者一般情况无差异。
1.2 麻醉方法 所有患者术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后常规接Philips MP60监护仪行ECG、HR、BP、SpO2等指标的监测。开放上肢静脉输液通道，以8-10 ml·kg-1·h-1的速率输注乳酸钠林格氏液用于补充禁食水所引起的体液丢失。行左桡动脉穿刺置管用于测压和血气检测，经右颈内静脉穿刺置管用于输血输液和中心静脉压(CVP)监测。麻醉诱导采用依次静注咪达唑仑0.03-0.05 mg·kg-1、芬太尼3-5 μg·kg-1、异丙酚1-2 mg·kg-1和罗库溴铵0.6 mg·kg-1，气管插管后接麻醉工作站行机械通气。术中持续泵注异丙酚、芬太尼、阿曲库铵和间歇吸入低浓度异氟醚维持麻醉，手术期间保持Bis值在45-60之间，调节呼吸参数，使PetCO2维持在30-40之间。
1.3 血液稀释方法 ANH组在全麻诱导插管麻醉平稳后，经颈内静脉放血行ANH，放血量200-300 ml/10 min，同时经外周静脉输入等量6%中分子量羟乙基淀粉130/0.4(万汶，批号：WC730206，Fresenius公司，德国)。放血速度参照公式：放血量=EBV×2×(Hct实际Hct理想)/(Hct实际+Hct理想)，EBV为预计体内血容量(男为体重(kg)×70 ml/kg，女为体重(kg)×60 ml/kg)，Hct实际为稀释前红细胞压积，Hct理想为稀释后预计红细胞压积，本试验的Hct理想值定为30%。将采集的血液储存于室温下的ACD储血袋中。ANH组在术中主要出血操作完成以后或者必要时回输自体血，并保证室温下6 h内回输;对照组术中常规输液，术中若Hb<8 g/L，Hct<25%时须输注异体浓缩红细胞，维持术中血流动力学稳定和氧供需平衡。术中出血量测定以术野纱条的称重以及吸引瓶内吸出血量的总和为依据，以等量万汶补充;丢失的液体包括不显蒸发、创面液体蒸发、尿量以及生理需要量用乳酸钠林格氏液补充。分别于麻醉诱导前(T1)、ANH后30 min(T2)、手术开始1 h(T3)、术毕(T4)和术后24 h(T5)时点经颈内静脉抽血用于血常规、肝、肾及凝血功能指标的检测，对照组于相应时点抽血检测同类指标。
1.4 统计学处理 数据以x±s表示，采用SPSS11.0统计分析软件进行数据处理，计量资料组间比较采用t检验，组内比较采用单因素方差(ANOVA)分析，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 术中一般情况及血常规结果 ANH组术前平均采血量为(740±134.99)ml;ANH组和对照组平均出血量分别为(710±75.9)ml和(734±83.1)ml，两组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05);ANH组术中有3例需输入异体血(平均输注350±70.7 ml)，对照组术中有8例需输入异体血(平均输注457±181.3 ml)，两组比较有显著性差异(P<0.01);与术前比较，两组术中及术后Hb、Hct均有降低(P<0.05或0.01)，但术后24 h已有恢复，组间比较差异具有显著性(P<0.05);两组患者术中未用止血药，术中、术后均未见异常出血及渗血见表1。
2.2 肝功能变化结果 两组患者T2-T5时点与T1比较，TP、ALB明显降低(P<0.05)，ANH组在T4时点开始回升(P<0.05)，T4、T5时点对照组TP、ALB值明显低于ANH组(P<0.05)。T3-T5时点两组患者ALT、AST有不同程度的升高(P<0.05)，术毕和术后24 h两组比较差异有显著性(P<0.05，见表2)。
2.3 凝血功能变化结果 与稀释前比较，ANH组稀释后T2、T3时点的PT和APTT明显延长(P<0.05)，但仍在正常范围内，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。ANH组稀释后FIB浓度显著下降(P<0.05)，但未达临界低限值，自体血回输后有所升高，两组TT、D二聚体值水平各时点组内及组间比较差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。
2.4 肾功能变化结果 两组患者BUN、Cr以及尿β2微球蛋白(β2M)水平组内与组间比较差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。
表1 两组患者血常规指标变化(略)
与术前比较：1)P<0.01，3)P<0.05;与对照组比较：2)P<0.05;下表同
表2 两组患者肝功能指标变化(略)
表3 两组患者凝血功能指标变化(略)
表4 两组患者肾功能指标变化(略)
3 讨论
血液稀释作为围术期节约用血的有效方法之一，虽对其基本原理和应用原则有一定了解，但对血液稀释能否真正减少围术期的异体输血量及对机体的生理功能有无明显影响尚无统一认识。本研究结果显示，实施ANH后患者Hb、Hct浓度明显降低，随着手术出血和术中液体的输注，这些指标都有继续降低的趋势。ANH组在自体血回输后Hb、Hct水平开始上升，对照组则持续下降，术后24 h两组指标均有恢复但仍低于术前水平。肝癌切除过程中尽管会阻断肝脏的全部或者部分血流以减少肝断面的出血，但术中仍然会有大量出血，在出血较多的手术步骤结束后将采集的自体血回输可以明显减少异体血的需求，符合相关研究，有研究表明前14天用EPO可使患者平均血红蛋白增加15 g/L，不仅使术中等容血液稀释收集的平均血容量增加，还可以降低同种血的需要量达到11%-53%〔3〕。本组手术均为老年肝脏肿瘤患者，其术前多存在全身调节能力下降以及免疫机能受损的情况，对手术创伤和失血的应激反应能力降低。但也有研究显示，老年人献血后可以调动自身的造血机能，降低老年人常见的高血液黏滞度现象，同时没有引起明显的并发症〔4〕。
本试验组的TP、ALB水平在ANH后下降，回输自体血后又有恢复，说明术前采集的自体血在一定程度上亦节约了血浆蛋白，术中血浆蛋白降低使得与其结合的麻醉药物减少，游离的药物浓度增加，麻醉作用增强，术中应适当减少麻醉药物用量。两组的转氨酶在T3以后都有不同程度的升高，对照组的上升幅度更大，因为切肝时常规肝门阻断或开放可发生缺血再灌注损伤，加上肝脏的部分切除以及失血等情况，肝功能将受损。在T3以后ANH组的ALT、AST均比对照组低，说明ANH可能对肝脏功能具有一定的保护作用。另外，库血在保存过程中随着时间的延长，其中杂质和血液成分的降解产物可加重肝肾的负担，输注异体血所致的溶血反应、过敏反应和术后肝肾功能损害有一定关系。而采用血液稀释输入自体新鲜血，可避免异体库血对肝肾功能的损害并改善其供血供氧〔5〕。
有研究表明，ANH可以改善肾脏灌注并维持一定的尿量来维护肾功能〔6〕。肾功能受损的重要原因是肾脏氧供需失衡，如缺血、肾毒、血管内溶血等，肾小球滤过率、肾血流的降低是肾脏受损的重要指征〔7〕。近曲小管是β2M在体内处理的唯一场所，其轻度损伤即可使β2M排泄明显增加，故测定尿β2M是诊断肾近曲小管受损的敏感指标〔8〕。本研究观察两组的BUN、Cr以及β2M在各时点及组间没有明显差异，说明ANH对肾功能没有产生明显影响。
ANH组在血液稀释后PT、APTT明显延长，PLT明显降低，但在正常范围内，自体血回输后上述指标均有恢复，反映了血液稀释对促凝系统的影响。有研究显示，快速大量输入羟乙基淀粉制剂时无论分子量大小或取代级高低均导致不同程度的凝血抑制效应，表现为APTT显著延长〔9〕。一般而言，只要能保持PLT>50×109/L〔10〕，其他凝血因子不低于正常水平的20%-30%，FIB不低于0.75 g/L即能满足凝血的需要〔11〕，不会导致术中异常失血。本研究中PT、APTT的延长和PLT的降低可能为血液稀释导致凝血因子及PLT被稀释所致。ANH组采集的血液在室温下保存并在6 h内回输，有效的保存了凝血因子及丰富的PLT，回输后术后未出现明显异常的出血和渗血。FIB是在止血血栓领域中最先了解的一个凝血蛋白，本研究观察到ANH后血浆FIB明显降低，这可能是由于血液被稀释的原因，术中在自体血回输后FIB又有所恢复，且在正常范围内，故不会影响正常凝血功能。DD是交联纤维蛋白在纤溶酶的作用下降解时产生的特征性产物，能反映机体凝血和样本的纤溶活性。而本试验中两组的DD在各时点均无显著变化，说明ANH不会引起纤溶激活。
综上所述，用羟乙基淀粉行中度ANH用于老年肝癌患者肿瘤切除手术对肝、肾和凝血功能无明显不利影响，其在节约用血、减少异体输血及其并发症方面具有一定积极意义。
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