两种不同容量罗哌卡因用于肌间沟臂丛神经阻滞的临床观察

　　作者：马冬梅, 刘伟, 郑 宏 作者单位：(1新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科; 新疆医科大学2第六附属医院脊柱外科, 3第一附属医院麻醉科, 新疆乌 鲁木齐 830000)

　　【摘要】 目的：比较不同容量罗哌卡因在肌间沟臂丛神经阻滞中的效果和并发症发生情况。方法： 将36例实施肌间沟臂丛神经阻滞术择期行上肢手术的病人随机分为A、B组，每组18例，分别接受0.375%罗哌卡因40 ml和0.375%罗哌卡因30 ml。麻醉实施后，观察并记录尺神经、正中神经、桡神经支配区域感觉阻滞(针刺法)的起效时间和阻滞的完善时间、运动阻滞程度(James评分)、镇痛的持续时间和并发症发生情况。 结果：A、B组受试者感觉阻滞的起效时间分别为(2.01±1.09) min、(1.93±1.22) min;感觉阻滞完善时间分别为(9.05±3.58) min、(9.55±3.51) min;运动阻滞完善时间分别为(14.7±4.3) min、(14.9±4.2) min;2组镇痛持续时间差异无统计学意义;霍纳综合征发生率分别为22.2%、5.6%，未发生其它并发症。 结论：罗哌卡因30 ml是成人肌间沟臂丛神经阻滞的合适容量。

　　【关键词】 容量; 臂丛神经阻滞; 罗哌卡因

　　Clinical observation on interscalene brachial plexus block with　ropivacaine of two different volumes

　　MA Dong-mei, LIU Wei, ZHENG Hong

　　(Department of Anesthesiology, People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,

　　Urumqi 830000, China)

　　Abstract: Objective: To compare the block effect and complications with different volumes of ropivacaine by interscalene brachial plexus block. Methods: A total of 36 adult patients undergoing upper limb surgery were allocated to receive 40 ml of 0.375% ropivacaine and 30 ml of 0.375% ropivacaine respectively. The onset time and complete time of sensory blockade of ulner nerve, medial nerve and radial nerve; duration of analgesia; satisfaction degree of nerve block and complications were recorded. Results: The onset time of sensory blockade in two groups were (2.01±1.09) min, (1.93±1.22) min respectively. Complete time of movement were (14.7±4.3) min, (14.9±4.2) min respectively. Duration of analgesia were 11 h. Horner’s syndrome in two groups were 22.2%, 5.6% respectively. Conclusions: In this study , ropivacaine 30 ml may be suitable volume for interscalene brachial plexus block in adult patients.

　　Key words: volume; brachial plexus block; ropivacaine

　　相关研究证实，局麻药的浓度和容量在很大程度上决定着周围神经阻滞的效果，且主要集中于不同浓度局麻药对臂丛神经阻滞效果的影响，较少考虑局麻药容量对神经阻滞效果的影响及容量与浓度的关系[1,2]。本研究采用前瞻性、随机、对照研究的方法，比较不同容量的罗哌卡因对肌间沟臂丛神经阻滞效果和并发症的发生情况。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 选择2006年11月～2007年6月在新疆医科大学第一附属医院择期行上肢手术并实施肌间沟臂丛神经阻滞术的患者36例， ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～55岁、体重50～90 kg。排除接受慢性疼痛治疗、周围神经病变、局麻药过敏史以及神经精神疾病的患者。将病人随机分为A、B组，A组18例，平均年龄(43±11)岁，平均体重(74±11) kg，平均身高(176±6) cm,接受0.375%罗哌卡因40 ml;B组18例，平均年龄(35±11)岁，平均体重(74±11) kg，平均身高(176±10) cm,接受0.375%罗哌卡因30 ml。

　　1.2 麻醉方法 术前口服安定5 mg，入室后开放下肢静脉通道，监测指标包括心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、心率(HR)和血氧饱和度(SPO2)。2组均采用肌间沟臂丛阻滞术：患者去枕仰卧，头偏向对侧，上肢紧贴体旁，确定前中斜角肌间隙并做标记。常规消毒后，用22#头皮针垂直刺入皮肤，直至有突破感(不必刻意寻找异感)，固定针头，回吸无血开始注药，边注边回抽，以防注入血管，注药速度恒定，1 min内注完。注药完毕后压迫穿刺点上方的肌间沟，使药液向下扩散。

　　1.3 评判指标 采用针刺法测定桡神经(虎口)、尺神经(小鱼际)、正中神经(大鱼际)支配区的痛觉缺失情况：痛觉减退定义为感觉阻滞起效;痛觉完全消失定义为感觉阻滞完善。运动阻滞采用James评分法：1级：完全运动阻滞，前臂不能自主活动;2级：运动部分阻滞，前臂能水平运动但不能完成屈伸动作;3级：运动无阻滞。麻醉满意度评价：优：病人完全满意，无术中不适;良：镇痛不完善，需给予静脉镇痛药(芬太尼);差：镇痛失败，需再次神经阻滞或改为全麻。记录气胸、膈神经麻痹、霍纳综合征、喉返神经阻滞、局麻药中毒反应等并发症的发生率。术后48 h内随访病人切口出现疼痛的时间定义为镇痛持续时间。成功的手术麻醉效果定义为三大神经支配区域完全感觉不到针刺，前臂不能自主运动。实施麻醉后每隔1 min对感觉运动阻滞程度进行评估，如果30 min后阻滞仍不完全，视为阻滞失败，可再次实施阻滞或改为全身麻醉。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS10.0软件进行统计学分析，计量资料均以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验，检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　2组手术时间均在4 h以内。2组感觉阻滞起效时间分别为(2.01±1.09) min、(1.93±1.22) min;运动阻滞完善时间分别为(14.7±4.3) min、(14.9±4.2) min;感觉阻滞完善时间分别为(9.05±3.58) min、(9.55±3.51) min;2组患者感觉阻滞的起效时间、完善时间、镇痛持续时间、运动阻滞完善时间差异均无统计学意义;各组感觉阻滞起效时间依次为：桡神经<正中神经<尺神经。2组患者镇痛持续时间分别为(10.5±2.2) h、(10.0±2.1) h，差异无统计学意义(P>0.05)。其中有5例病人术后切口未感觉到疼痛，而没有要求术后镇痛。2组Horner′s综合征分别为4例、1例，未发生其它并发症。术后48 h随访，所有患者肢体的感觉及运动功能均恢复正常，未发现任何神经损伤的病例。研究期间心率、血压、血氧饱和度保持稳定，均无中枢神经及心脏毒性反应。

　　3 讨论

　　几项解剖和临床研究证实，臂丛神经鞘内存在纤维隔，将各神经束分支隔开，形成各自的筋膜腔，可阻碍局麻药的扩散[1,2]。Thompson等[1]指出，如果局麻药未能直接注入到某神经的筋膜腔内，通过增加注药容量使筋膜腔的压力增大，也可使药液向臂丛干或更高部位扩散，或从临近的腔通过隔膜渗透到其它筋膜腔内，也能阻滞相应神经。Winnie[3]报道，由于尺神经位于臂丛神经下干的后侧，故在肌间沟法臂丛神经阻滞时常会出现尺侧神经阻滞不全的现象，而采用低浓度大容量局麻药填充臂丛神经鞘，可以使阻滞范围增大。Rucci等[4]的一项研究中应用20、30、40 ml布比卡因，结果显示大容量组较小容量组感觉阻滞效果更好。Pippa等[5]的研究中应用30、40 ml的局麻药，也证实大容量低浓度局麻药可增加感觉阻滞范围，获得良好的神经阻滞效果。局麻药的容量与阻滞范围的关系密切，容量小，阻滞范围小;反之，容量大，阻滞范围也大。因而颈交感神经节受阻滞的几率也增加。在本研究中，A组霍纳综合征的发生较B组更为常见，证明40 ml对于成人实施肌间沟法容量过大。因此，在临床实际应用中，容量的选择也要在良好的阻滞完善率和并发症之间做权衡。术后切口通常疼痛剧烈，口服镇痛药常难以控制，而使用长效局麻药罗哌卡因可提高术后镇痛质量。本研究表明，2组患者镇痛持续时间约为11 h，起到良好的术后镇痛的作用。

　　综上所述，使用30 ml罗哌卡因与40 ml罗哌卡因的感觉和运动阻滞起效时间及镇痛持续时间无明显差异，说明罗哌卡因30 ml是肌间沟臂从神经阻滞的合适容量。

　　【参考文献】

　　[1] Thompson GE, Rorie DK. Functional anatomy of the brachial plexus sheath[J]. Anesthesiology,1983,59:117-122.

　　[2] Partridge BL, Katz J, Bernischke K, et al. Functional anatomy of the brachial plexus sheath implication for anaesthesia[J].Anesthesiology,1987,66:743-747.

　　[3] Winnie AP. Interscalene brachial plexus block[J]. Anesth Analg,1970,49:455.

　　[4] Rucci FS, Barbagli R, Pippa P, et al. The optimal dose of local anaesthetic in the orthogonal two-needle technique. Extent of sensory block after the injection of 20, 30 and 40 mL of anaesthetic solution[J]. Eur J Anaesthesiol,1997,14:281-286.

　　[5] Pippa P, Cuomo T, Panchetti A, et al. High volume and low concentration of anaesthetic solution in the pericascular intercalene sheath determines quality of block and incidence of complications[J]. Eur J Anaesthesiol,2006,23:855-860.