老年人胃镜诊疗时不同剂量异丙酚的效果和血流动力学变化

　　作者：宋杰，梁丽云 作者单位：1南通大学第二附属医院麻醉科，南通226001;2新疆伊犁州新华医院麻醉科

　　【摘要】目的：研究不同剂量异丙酚静脉麻醉在老年人胃镜诊治期间的麻醉效果和血流动力学变化，以确定异丙酚的有效安全剂量。方法：选择ASA分级Ⅰ～Ⅱ级拟行胃镜诊疗、年龄65～75岁的老年患者45例，随机分成3组，每组15 例。在静脉推注0.1 mg芬太尼后分别予静注异丙酚1.0 mg·kg-1(Ⅰ组)、1.5 mg·kg-1(Ⅱ组)和2.0 mg·kg-1(Ⅲ组)。应用无创心功能监测仪记录麻醉前、静注后1 min、插管时、麻醉后7 min各时点的心率(HR)、心脏指数(CI)、每搏指数(SI)、肺毛细血管楔压(PCWP)、总外周血管阻力(TPVR)、并用麻醉用监护仪连续记录平均动脉压(MBP)和动脉血氧饱和度(SpO2)的变化。同时观察3组患者插管时的反应、呛咳的发生率、麻醉后的清醒时间、定向力恢复时间、自行行走时间等。结果：Ⅰ组血流动力学的变化虽较轻微，但麻醉效果较差，出现肢体对抗(8例)和呛咳(7例)者较多;Ⅲ 组在注药后各时点HR明显下降(P<0.05)，CI、SI、PCWP、TPVR均显著下降，与麻醉前比较差异有统计学意义(P<0.01)，且Ⅲ 组患者的清醒时间、定向力恢复时间、自行行走时间均明显长于Ⅰ组和Ⅱ组(P<0.05)。Ⅱ组在注药后1 min、插管时、麻醉后7 min时HR、CI、SI、PCWP、TPVR分别与麻醉前相比，略有下降(P<0.05)，但基本都能保持在正常范围内，并且患者的麻醉效果良好。结论：老年人在无痛胃镜诊疗时，异丙酚的推注剂量应以1.5 mg·kg-1为适宜。

　　【关键词】 异丙酚 胃镜检查 血流动力学 老年人

　　胃镜诊疗的麻醉要求麻醉药物起效快、作用时间短、可控性强、清除迅速且没有副作用[1]。异丙酚由于其良好的血流动力学特性，逐渐成为监护麻醉(MAC)，包括胃镜检查[2，3]中维持充分镇静作用可选择的药物。然而，如果异丙酚的镇静作用不恰当则会增加老年患者心肺疾病的发病风险。本文旨在探讨老年人在进行胃镜检查时，应用不同剂量的异丙酚静脉麻醉的效果和对血流动力学的影响。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 45例老年患者中男24例，女21例，年龄65～75岁，平均69±3.5岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体重44～82 kg，均未超过标准体重的30%。其中常规胃镜检查26例，胃镜下微波治疗胃息肉12例，食管静脉曲张套扎5例，胃镜下局部化疗2例。45例患者随机分为3组，每组均为15例。所有病例诊疗前均无心、肺、脑及各重要脏器疾病，既往无长期服用镇静镇痛药物史。3组患者的年龄、性别、体重差异无统计学意义。

　　1.2 麻醉方法 为了保证血流动力学监测结果的正确性，患者采用平卧、头低脚高位。3组患者均开放前臂静脉，静滴乳酸化林格氏液。均预先静脉缓注芬太尼0.1 mg，然后3组患者在30～60 s内分别静注2%异丙酚1.0 mg·kg-1(Ⅰ组)、1.5 mg·kg-1(Ⅱ组)、2.0 mg·kg-1(Ⅲ组)，随即开始进行胃镜的常规操作。诊疗过程中异丙酚以100～130 μg·kg-1·min-1静脉推注泵维持。静脉麻醉和胃镜操作分别由专人施行。

　　1.3 观察指标 (1)麻醉效果：由专人观察记录3组患者诊疗中的肢体对抗反应、患者的接受程度、诊疗时间、异丙酚的用量、清醒时间、定向力恢复时间、自行行走时间;(2)血流动力学指标：应用北航城乡科技实业有限公司生产的HeMo-601无创血流动力学监测系统监测麻醉前、静注后1 min、插管时、麻醉后7 min各时点的心率(HR)、心脏指数(CI)、每搏指数(SI)、肺毛细血管楔压(PCWP)、总外周血管阻力(TPVR)。同时连接美国Spacelabs多功能监护仪监测患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MBP)和外周动脉血氧饱和度(SpO2)等生命体征。

　　1.4 统计学方法 所获数据用x±s表示，SAS统计软件处理。组间比较采用单因素方差分析、组内比较采用双因素方差分析，并采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 麻醉效果 诊疗中躁动、肢体对抗和呛咳的患者例数Ⅰ组明显较Ⅱ、Ⅲ组多;Ⅲ组患者的清醒时间、定向力恢复时间和自行行走时间均明显长于Ⅰ组和Ⅱ组(P<0.05)(见表1)。

　　2.2 3组患者的血流动力学 Ⅰ组患者的静注后1 min、麻醉后7 min的血流动力学指标与麻醉前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但在插管时的HR、MAP、SI、CI、PCWP、TPVR均有不同程度的升高，部分患者出现躁动、肢体对抗和呛咳;Ⅱ组在注药后1 min、插管时和注药后7 min时SI、CI、PCWP、TPVR分别与麻醉前相比，略有下降(P<0.05)，但基本都能保持在正常范围内。Ⅲ组在注药后各时点HR明显下降(P<0.05)，CI、SI、PCWP、TPVR与麻醉前相比，均显著下降(P<0.01)(见表2)。

　　3 讨 论

　　胃镜的检查与治疗是侵入性的方法，患者由于心理等原因，可能出现心悸、胸闷、脸色苍白及虚脱等末梢循环紊乱的现象。尤其是对原有心肺疾病的老年患者，可能诱发循环和(或)呼吸系统的意外，还可以增加胃穿孔、喉痉挛、食管贲门黏膜撕裂等并发症的发生率[4]。国内外研究表明，异丙酚和芬太尼由于其良好的药理特性，已成为目前门诊患者诊疗时的理想全麻药[2，3]。但异丙酚对心血管系统有一定的抑制作用，且与剂量有关，特别对老年人，而目前国内对于老年人胃镜诊疗时异丙酚的剂量报道不多见。因此，我们选择性无痛胃镜诊疗的老年人作为观察对象。

　　本文的观察表明，以1.0 mg·kg-1小剂量的异丙酚推注尽管对老年人的血流动力学影响小，对循环系统的抑制轻微，然而可引起患者肢体对抗、呛咳，达不到理想的无痛胃镜的麻醉效果。2.0 mg·kg-1异丙酚对老年患者的循环抑制非常严重，血流动力学剧烈变化，各项监护指标与麻醉前比较，差异均有高度统计学意义(P<0.01)。因此，2.0 mg·kg-1异丙酚的剂量显然偏大。1.5 mg·kg-1异丙酚静注后，循环系统的各项监测指标虽下降，但基本能维持正常水平，不至于引起循环衰竭，且麻醉效果优于Ⅰ组。

　　综上所述，老年人在进行胃镜诊疗时采取异丙酚静脉推注的剂量应以比正常成年人稍小的剂量(2.0 mg·kg-1)诱导，本组资料观察认为，以1.5 mg·kg-1适宜。另外还应注意：(1)个体差异;(2)推注的速度;(3)配备抢救药物、加强呼吸监护等，尽可能地减少异丙酚对循环和呼吸系统的抑制;(4)患者及家属的知情同意;(5)麻醉机、监护仪及抢救药物的准备;(6)清醒标准可按Steward判断。

　　【参考文献】

　　[1] 宋 杰， 梁丽云. 异丙芬、芬太尼联合静脉麻醉在胃镜诊疗中的应用[J]. 南通大学学报(医学版)，2007，27(5)：403-404.

　　[2] Avramov　MN，White　PF.Use　of　alfentanil　and　propofol　for　out-patient　monitored　anesthesia　care：Determining　the　optimal　dosing　regimen[J]. Anesth Analg，1997，85(3)：566-572.

　　[3] 姜希望.无痛性消化内镜术[M].长沙：中南大学出版社，2002：22-28.

　　[4] 李益农，陆星华主编.消化道内镜学[M].第1版.北京;科学出版社，1995：139-142.

　　[5] Kate L，Stonell CA. Anaesthesia and sedation for gastrointestinal endoscope[J]. Current Opinin in Anaesthesiology，2005，18(4)：431-436.